הרפורמה בבריאות הנפש: סיכונים וסיכויים

מחקר חדש של מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל מעלה נקודות קריטיות להצלחת הרפורמה, ומזהיר כי חוסר התייחסות לסוגיות אלו עלול להחריף את מצבה של מערכת בריאות הנפש בישראל.

מממצאי המחקר:

  • משנת 1995 ועד 2013 "הפסידה" מערכת בריאות הנפש 1.8 מיליארד שקלים – ההפרש בין התקציב שהייתה מקבלת אילו הרפורמה יושמה במועד שבו הייתה אמורה לצאת לפועל לראשונה ובין התקציב שקיבלה הלכה למעשה.
  • תקציב שיקום נכי הנפש בקהילה זינק מ-2% ל-25% מכלל התקציב הממשלתי לבריאות הנפש. כפועל יוצא חלקם של שירותי האשפוז הפסיכיאטריים ירד מ-80% מהתקציב ב-1999 ל-59% ב-2013.
  • למרות תכניות הרפורמה להרחבת השירות בקהילה, התקציב הממשלתי למרפאות בריאות הנפש פחת ב-40% בין השנים 1999 ו-2007.
  • מאז 1996 חלה ירידה בשיעור פגועי הנפש המאושפזים באשפוז מלא: מ-1.15 מאושפזים לאלף נפש ב-1996 ל-0.5 ב-2013.

ביולי 2015 נכנסה לתוקפה הרפורמה בבריאות הנפש. רפורמה זו, המעבירה את האחריות הביטוחית והטיפולית לשירותי בריאות הנפש האשפוזיים והאמבולטוריים לקופות החולים, טומנת בחובה שינוי מהותי בשירותי בריאות הנפש בארץ. המחקר של מרכז טאוב – מאת פרופ' אורי אבירם, עמית מדיניות במרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל וראש המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה לשעבר, ושגית אזארי-ויזל – בוחן באופן מעמיק את מצבה של מערכת שירותי בריאות הנפש טרם הרפורמה ואת הנסיבות שהובילו ליישומה, ומונה נקודות מרכזיות שיש לתת עליהן את הדעת כדי להבטיח את הצלחתה.

מערכת בריאות הנפש ערב הרפורמה

חלה ירידה משמעותית בשיעורי המאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים, כלומר יותר פגועי נפש מטופלים בקהילה – אולם תקציבי המרפאות לא התעדכנו בהתאם

הרפורמה משלבת את שירותי בריאות הנפש במערכת שירותי הבריאות הכלליים, ומטרותיה הן להחיל את העקרונות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי לצדק, שוויון ועזרה הדדית גם בשירותי בריאות הנפש. אחד מהעקרונות הבסיסיים של הרפורמה הוא העברת מרכז הכובד של הטיפול בפגועי נפש מאשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים, שלא אחת מרחיקים את המטופלים מהקהילה ואינם מאפשרים להם לקיים אורח חיים מלא, אל המרפאות ושירותי השיקום בקהילה.

Heb Fig 1

על פי המחקר של מרכז טאוב, בעקבות רפורמות קודמות בשירותי בריאות הנפש חלה ירידה מגמתית לאורך השנים בשיעור פגועי הנפש המאושפזים באשפוז מלא – מ-1.15 אשפוזים לאלף נפש ב-1996 ל-0.5 ב-2013. כמו כן, זמני השהייה של החולים במוסדות האשפוז השונים התקצרו, וסך כל ימי האשפוז השנתיים במוסדות פסיכיאטריים פחת במידה ניכרת.

במקביל לירידה במספר המאושפזים חלה עלייה משמעותית במספרם של המשתקמים במסגרת הקהילה. אף שתקציבי בתי החולים הפסיכיאטריים לא השתנו לאורך התקופה, חלקו היחסי של תקציב האשפוז מתוך כלל התקציב הממשלתי לשירותי בריאות הנפש פחת מ-80% ל-59%, מכיוון שתקציב שירותי השיקום עלה באופן חד: מ-2% בלבד בשנת 1999 ל-25% ב-2013. אולם למרות כוונת המחוקק לחזק את השירותים האמבולטוריים, התקציב שהוקדש להפעלת המרפאות בתקופה שקדמה לרפורמה הצטמצם מ-13% ל-9% בלבד מסך התקציב הממשלתי לבריאות הנפש – דבר שהקטין את מידת הזמינות והנגישות של המרפאות. הנושא אמור להשתפר עם יישום הרפורמה.

Heb Fig 2

יישום הרפורמה

המאמץ לבצע רפורמה יסודית בשירותי בריאות הנפש, ולהעביר את מרכז הכובד של השירותים ממערכת המבוססת בעיקרה על בתי חולים פסיכיאטריים למערכת הממוקדת בקהילה ולקופות החולים, נמשך כבר קרוב לארבעה עשורים – והרפורמה הנוכחית היא הניסיון החמישי במספר לשנות את המערכת.

להערכתו של אבירם ממרכז טאוב, הכישלונות הקודמים מנעו ממערכת בריאות הנפש תקציבים בסכום גבוה: מ-1995 עד 2013 הפסידה מערכת בריאות הנפש 1.8 מיליארד שקלים – ההפרשים בין הסכום שהיה מגיע לה אילו תקציבה היה מתעדכן לפי תקציב קופות החולים ובין התקצוב שקיבלה בפועל, כמערכת הנמצאת בידי המדינה.

Heb Fig 3

כדי להבטיח שהרפורמה תצליח להתרומם ולא תיכשל היכן שנכשלו קודמותיה, מונה המחקר של מרכז טאוב 18 נקודות עיקריות שמקבלי ההחלטות צריכים לתת עליהן את הדעת. לדברי פרופ' אבירם, "בעת שהתקבלה ההחלטה על הרפורמה נותרו שאלות רבות שלא קיבלו מענה או שלא הייתה הסכמה לגביהן. ההחלטה הייתה לצאת לדרך ולהתמודד עם הסוגיות בהמשך. ההחלטה הייתה ראויה, שאם לא כן ספק אם הרפורמה הייתה מתבצעת כלל".

 

נקודות להצלחת הרפורמה

 

בחינה מחדש של אוכלוסיית היעד

אחת ממטרות הרפורמה היא להכפיל את שיעור מקבלי שירותי בריאות הנפש במרפאות, ולהגיע לשיעור של 4 אחוזים מכלל המבוגרים ו-2 אחוזים בקרב ילדים. אולם גורמים בקופות החולים סבורים שאומדן זה נמוך מדי ואינו שוויוני: בכמה מרכזי ערים ובקרב אוכלוסיות מבוססות השיעורים גבוהים יותר מהיעד של הרפורמה כבר כיום, ואילו במקומות אחרים, בעיקר בפריפריה ובקרב אוכלוסיות ספציפיות – כמו חרדים וערבים – הוא נופל מהיעדים במידה רבה. לדברי אבירם, יש לבחון האם השיעור שנקבע אכן ריאלי.

הגדרה ברורה לדרישת החוק למתן שירותים "בזמן סביר ובמרחק סביר"

אחת הדרישות מקופות החולים הייתה להעניק לנזקקים לטיפול נפשי שירותים בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריהם. הגדרה גמישה זו הייתה נושא לביקורת רבה, בין השאר בדוח מבקר המדינה לשנת 2015. היעדר הגדרה ברורה של מושגים אלו לגבי אוכלוסיית חולי הנפש היא חמורה במיוחד, שכן מדובר בדרך כלל באוכלוסייה חלשה במיוחד הסובלת, נוסף למוגבלות שלה, גם מסטיגמה והדרה חברתית. הוגי הרפורמה יצטרכו להקדיש תשומת לב מיוחדת לנושא זה וראוי שיבחנו אפשרות להגדיר את המושגים בצורה ברורה, כפי שנעשה בחוק העוסק בזכאות לטיפולי שיניים.

קביעת משך הטיפול ואופיו

קיימת אי הסכמה לגבי השאלה אם משך הטיפול המתוכנן במסגרת הרפורמה, העומד בממוצע על 9 מגעים למבוגר ו-12 מגעים לילד, יענה על הצרכים של אוכלוסיית המטופליםכמו כן, יש חילוקי דעות לגבי השאלה בידי מי תהיה נתונה הסמכות לקבוע המשך טיפול בעת הצורך.

רפואה פרטית

ברפורמה נכללת אופציה של קבלת שירותי בריאות נפש פרטיים בתשלום. גובה התשלום מפוקח אמנם, אך גבוה במידה ניכרת מההשתתפות העצמית החלה על המבוטח במסגרת המרפאות הציבוריות. עובדה זו מעלה את החשש שתיווצר מערכת נפרדת לשירותי מרפאה לבעלי אמצעים, וייווצר פער באיכות בין המטפלים במערכת הציבורית לאלה שיפעלו במסגרת פרטית. אין ספק שמצב זה מנוגד לעקרונות של הרפורמה, וחשוב לעקוב אחר ההתפתחויות ולמנוע היווצרות שירותי בריאות נפש מיוחדים וטובים יותר רק למי שידו משגת.

מעורבותם של רופאי המשפחה בשירותי בריאות הנפש

הנחת העבודה של הרפורמה הייתה שיש לחבר את רופאי המשפחה למערך הטיפול הנפשי. אך גורמים רבים בתחום סבורים כי רופאי המשפחה לא מוכנים או לא יכולים לקבל אחריות למשימה זו. לדבריהם, אין להם רמת ידע מספקת, אין זמן מספיק להכשרתם למשימה ולא מוקצה להם מספיק זמן שיאפשר להם להתמודד כהלכה עם צרכיהם של פגועי הנפש. הרפורמה יצאה לדרך בלי השיתוף המלא של רופאי המשפחה, והם טוענים כי לא גייסו את האיגוד המקצועי שלהם. יתרה מכך, מתברר כי במהלך הדיונים על הרפורמה ביטל איגוד רופאי המשפחה את חובת ההתמחות בפסיכיאטריה עבור מתמחים ברפואת המשפחה. לאור כל זה, ייתכן מאוד כי החיבור לרפואת המשפחה יהיה בעייתי, מכיוון שמעורבות רופאי המשפחה במערכת בריאות הנפש בהתאם לתכניות וליעדים של הרפורמה היא חשובה ביותר.

חשיפת נתונים ושמירה על צנעת הפרט

לאור השינויים המבניים המתחייבים מהרפורמה, נוצרה סוגיה בנושא העברת המידע: יש צורך בהעברת הנתונים על המטופלים לגורמי הטיפול החדשים, אך בד בבד יש לדאוג להסדרים נאותים כדי לשמור על צנעת הפרט. לאחרונה החליט מנכ"ל משרד הבריאות כי לא ניתן לקבל אישור מראש מהמטופלים, וכי יש להעביר את המידע לקופות החולים אלא אם כן המטופל מביע התנגדות מפורשת (ומפני שהנושא אינו מוסדר, אין אפילו ודאות שיישאל על כך).

חלופות אשפוז וניגוד עניינים

יש להניח שקופות החולים וגורמים נוספים יחפשו דרכים לפיתוח חלופות אשפוז, בין שמטרתם תהיה טיפול בסביבה מגבילה פחות בהתאם לצרכיו הטיפוליים של האדם, ובין שמטרתם תהיה להוזיל את העלויות. עם חלופות כאלה נמנים מוסדות לטיפול יום, כמו גם פיתוח מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים בקהילה. אולם מהמחקר של מרכז טאוב עולה כי בעשורים האחרונים לא פותחו שירותים לאשפוז יום בבתי החולים לחולי נפש או מחוצה להם, וכי עד כה לא נסגר אף בית חולים פסיכיאטרי ממשלתי. לאור זאת, אין לדעת כיצד תפעל המדינה בנושא זה – בפרט במציאות של ניגוד עניינים, שכן מרבית שירותי האשפוז ושירותי שיקום נכי נפש בקהילה נותרו בידי המדינה ובאחריות משרד הבריאות. מה יקרה, למשל, אם משרד הבריאות, כבעלים של בתי החולים הפסיכיאטריים, ירצה לשמור על היקף פעילותם, בעוד שקופות החולים יבקשו לצמצם את פעילותם ולמצוא להם חלופות?

לסיכום אומר פרופ' אבירם: "כדי לתמוך ביישום הרפורמה בהתאם ליעדיה המקוריים יש חשיבות עליונה בהתארגנות של הגורמים החברתיים והפוליטיים שהצלחת הרפורמה חשובה עבורם, ויש לעשות מאמץ לארגון לובי חברתי ופוליטי שיפעל בנדון. נוסף לכך, יש להקים במשרד הבריאות גוף מנהלי שיופקד על יישומה של הרפורמה, ולחזק את הגופים הרגולטוריים הקיימים שהוקמו כבר לצורך זה, כדי שיוכלו להתמודד כהלכה עם סוגיות שיעלו במהלך היישום, וכן לעודד מחקר בלתי תלוי שיבחן הן את יישומה והן את תוצאותיה והישגיה."

 

לדברי אבירם, "חשוב כי יוקצו משאבים כספיים המיועדים למחקר והערכה של הרפורמה, שלא ייאלצו להתחרות עם גורמים אחרים, וכי למנגנון המנהלי שיוקם תהיה סמכות אכיפה. אם שתי פעולות אלו לא יתבצעו במשולב, ואם ראשי משרד הבריאות לא יעניקו את התמיכה הפוליטית והמנהלית ליישום הרפורמה, ספק אם הרפורמה בבריאות הנפש תגשים את יעדיה".

 

 

מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל הוא מוסד עצמאי ולא-מפלגתי למחקר חברתי-כלכלי היושב בירושלים. המרכז מעניק למקבלי ההחלטות המובילים בארץ ולציבור הרחב מבט-על בתחומי הכלכלה והחברה. הצוות המקצועי של המרכז והצוותים הבין-תחומיים – הכוללים חוקרים בולטים מהאקדמיה ומומחים מובילים מתחומי המדיניות – עורכים מחקרים ומציעים המלצות למדיניות בסוגיות החברתיות-כלכליות המרכזיות שהמדינה ניצבת מולן.

 

לפרטים נוספים ולתיאום ריאיון נא לפנות לאיתי מתיתיהו, מנהל שיווק ותקשורת במרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל: 052-2904678