כנס מרכז טאוב בנושא "בריאות ושירותי רפואה"

בשנת 1995, לפני כשני עשורים, נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מאז השתנו עולם הרפואה וסביבתו – תוצר משולב של שינויים מהירים בדמוגרפיה, באפידמיולוגיה, בטכנולוגיות מידע ורפואה וכן ברמת החיים ובדפוסי ההתנהגות. לאור זאת, עולה השאלה: האם השינויים מעלים את הצורך להעריך מחדש את חלוקת האחריות לבריאות ולשירותי רפואה בין בעלי העניין במערכת הבריאות? הכנס התמקד בשאלה זו מנקודת מבטם של שלושת הגורמים המעורבים במערכת: האזרח, נותני שירותי הבריאות והמדינה.

תאריך: 03.11.2015

כנס מרכז טאוב ע"ש הרברט מ. סינגר נערך ב-3.11 בהשתתפות מומחים עולמיים בתחום מדיניות הבריאות ובכירים במערכת הבריאות הישראלית. הכנס כלל שלושה מושבים בנושאי אחריות האזרח, אחריות נותני השירות ואחריות המדינה, במסגרתם התפתחו דיונים מרתקים בנושאים שעל הפרק.

  • פרופ' אבי וייס, מנכ"ל מרכז טאוב: "ישראל מדורגת במקום השישי במדד הבריאות העולמי של בלומברג. עם זאת, החלק של הממשלה במימון הרפואי הממשלתי הולך ופוחת עם השנים, והגבולות בין תחומי האחריות של האזרח והמערכות האחרות הולכים ומיטשטשים"
  • משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות: "ישראל היא מדינה מהצעירות ביותר בעולם, אך גם מזדקנת בקצב המהיר ביותר. זה דורש היערכות של המערכת שמחייבת הכנה רבה מראש – למשל אשפוז המשך ומיטות גריאטריות"
  • פרופ' שלמה מור יוסף, מנכ"ל המוסד לביטוח לאומי: "המדינה צריכה לקבוע מה היא רוצה לתת. אם המדינה מחליטה שזו זכות בסיסית לקבל בריאות, היא צריכה להגדיר מה היא הבריאות שצריך לקבל. אחת ההחלטות הגרועות ברפואה היא הכנסת הביטוח המשלים"
  • ח"כ מאיר כהן: "עיקר המאבק שלנו היה בחיזוק הרפואה הציבורית, בדגש על הפריפריה. ולא הצלחנו. מי שמצליח לעשות משהו בפריפריה זה רק מי שמצליח לרתום את הפילנתרופיה, אף שזהו תפקידה של המדינה. אירוע כזה של מרכז טאוב צריך להגיע לכנסת – הוא מעלה את השאלות החשובות ומביא רוח חדשה"
  • פרופ' יונתן הלוי, מנהל המרכז הרפואי שערי צדק: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא גאווה למדינת ישראל, תוחלת החיים עולה וסל הבריאות גדל". הלוי הוסיף ואמר: "בעוד שנים ספורות לפציינט יהיה סמארטפון שירכז נתונים על בריאותו, ותהיה לו אפשרות להשוות בין מצבו למצבם של חולים שדומים לו"
  • פרופ' חיים ביטרמן, רופא ראשי לשעבר בשירותי בריאות כללית: "כולם מרגישים שמערכת הבריאות קורסת, אז מי באמת האחראי לזה? המדינה אחראית במידה מסוימת למצבו של המטופל, אך גם לאזרח יש אחריות גדולה על מצבו הבריאותי. הציבור צמא למידע, ועל המטפלים להיענות לדרישה ולפתח מנגנון תמיכה ושירות יעיל יותר"
  • פרופ' לארי בראון (אוניברסיטת קולומביה): "מה עושים כשהחולה לא צריך רק טיפול קליני אלא מחפש תשומת לב אחרת – למשל מחלה כרונית לאורך שנים, תופעה שנהיית נפוצה יותר ויותר? היום רופאים מסתכלים במחשב וקשה להם לבנות אמון עם החולה, הם צריכים לדעת איך לדבר עם אנשים על הרגלים כמו עישון והשמנה"
  • פרופ' מרק סטבילה (אוניברסיטת טורונטו): "כמעט 30% מהטיפולים במערכת הבריאות הם חסרי תועלת. אך יש קושי רב לתקן זאת מכיוון שקשה לשכנע אנשים שיש בעיות שלא מצריכות טיפול נוסף"
  • פרופ' נחמן אש, ראש חטיבת הבריאות במכבי שירותי בריאות: "העתיד מתאפיין בעלייה בחולים כרוניים, והוא כבר פה. ההתמודדות היא באמצעות מניעת תחלואה ואיזון של חולים. מחלות רבות, כמו סרטן, הופכות מאקוטיות לכרוניות ויש עלייה בסיכון למחלות כרוניות בגלל התנהגות לא מושכלת של הציבור – עישון ומשקל עודף"
    • אחריות האזרח: "המטופל צריך להיות אחראי למעשיו, וזה מוסרי לדרוש אחריות אישית"

  • פרופ' יונתן הלוי שיבח את חוק ביטוח הבריאות הממלכתי משנת 1995, וטען כי "הפציינט הישראלי נהנה מתוחלת חיים ארוכה, והנתונים משתפרים כל הזמן. יש שיפור בטיפול במחלות כמו סוכרת וסוגים שונים של סרטן". בהקשר לשינוי באופי המטופלים הוא אמר כי "כפועל יוצא של הקדמה, לפציינט יש היום ציפיות גבוהות בשל ההתפתחות באמצעי האבחון והעידן הדיגיטלי. בעוד שנים לא רבות יינתנו לפציינט מדדים ומידע באמצעות הסמארטפון, והוא יוכל גם להשוות את מצבו לחולים דומים לו". הלוי ציין כי ההתפתחויות הטכנולוגיות הביאו עמן צדדים טובים ורעים: "לרשותנו עומדת רפואה חדשנית, דיוק דיאגנוסטי וכלים דיגיטליים. הקופות מתקדמות מאוד גם בתחום הרשומות האלקטרוניות. לעומת זאת, כאשר מדובר על יחסי רופא-מטופל, לרוב ההתפתחות שלילית. הרופאים המבוגרים מתרכזים יותר בהקלדה במחשב מאשר במטופל".

    פרופ' חיים ביטרמן העלה שתי גישות מנוגדות לאחריות האישית של הפציינט. הראשונה גורסת כי לאזרח מלוא האחריות למצבו הבריאותי, ועליו לנקוט בפעולות כמו הימנעות מעישון, פעילות ספורטיבית ושמירה על תזונה בריאה. מנגד קיימת גישה שלפיה לאזרחים אין כמעט אחריות לבריאותם. לדברי ביטרמן, "ככל שכוונותיהם של מובילי מערכת הבריאות יהיו טובות, חלק גדול ממצב הבריאות מושפע מגורמים אישיים או סביבתיים. השפעתם של מערכת הבריאות ושל גורמים התנהגותיים עומדת לכל היותר על 40% – והיתר נקבע לאור הסביבה האישית הייחודית". ביטרמן דיבר גם הוא על אופיו של צרכן הבריאות הישראלי ב-2015: "צרכני הבריאות מצפים לתמיכה וטיפול שונים ממה שנעשה בעבר וממה שנעשה היום. הידע הוא כבר לא רק נכס של המטפל, אלא גם של המטופל. המטופלים משתתפים בסמינרים רפואיים ובעמותות, ומקימים כלים לשיתוף מידע, והמטפלים חייבים לרענן את שיטות ההכשרה ולתת מענה לציבור שצמא למידע".

    בהמשך התקיים פאנל שעסק בשאלה האם יש לדרוש גם מהאזרח אחריות למצבו הרפואי גם כאשר מדובר על אוכלוסיות חלשות. ד"ר אורית יעקובסון, סמנכ"ל שירותי בריאות כללית, התייחסה לאוכלוסיית הקשישים, וסיפרה כי "חיפשתי תכניות להורדת עלויות לטיפול בקשישים אך לא מצאתי מודל קהילתי. לבסוף שאלתי את הקשישים כיצד לטפל בהם. באמצעות פרלמנט קשישים מתל אביב בנינו תכנית התערבות, וראינו הפחתת אשפוזים ועלייה במדדי האיכות – כלומר, המודל עבד. קופת חולים כללית אימצה יותר מאוחר את המודל לכל הארץ".

    פרופ' נחמן אש העלה סוגיה רגישה: "האם אפשר לתת בונוסים לחולים אחראים ולהעניש אחרים?". לדבריו, "אנחנו לא אוהבים להעניש את הקורבן, אבל לעתים אין ברירה אחרת. כבר ניסינו להטיל מס על סיגריות והתברר שזה לא עובד. 20% מהאוכלוסייה מעשנת, חצי מהאזרחים סובלים מעודף משקל, והאבסורד הגדול ביותר הוא ש-50% מעובדי מערכת הבריאות לא מתחסנים נגד שפעת. המטופל צריך להיות אחראי למעשיו, וזה מוסרי לדרוש אחריות אישית. לא צריך לפעול בקיצוניות ולמנוע טיפול או להשפיל את המטופל, אבל צריך שהמטופלים ירגישו מחויבות אישית, גם – ובמיוחד – בשכבות חלשות".

    ליאורה בוורס, מנהלת תחום מדיניות במרכז טאוב, הוסיפה זווית בין-לאומית לשאלת האחריות האישית: "המגמה בתחום שירותי הרפואה היא עלייה באחריות של הפרט, ובהקשר זה יש לקחים שאפשר ללמוד מארה"ב. הרפורמה של אובמה התבססה על לקיחת אחריות של הפרטים על מצב בריאותם". בוורס דנה בחשיבות האיזון בין הרצון להעניק אחריות לפרטים, ובו בזמן להביא בחשבון את השלכות המדיניות הרחבות יותר. היא הביאה לדוגמה את החלטת רשויות השלטון בקליפורניה שלא ליישם את ההצעה הפופולרית לחייב מעשנים לשלם פרמיית ביטוח רפואי גבוה יותר מלא-מעשנים. לדבריה, רבים מהמעשנים בקליפורניה הם ממעמד חברתי-כלכלי נמוך, וההחלטה לחייב אותם בתשלום ביטוח גבוה יותר הייתה דוחקת אותם עוד יותר אל שולי מערכת הבריאות – דבר שעומד בסתירה למטרתו של השלטון לשפר את בריאות האזרחים ולצמצם את הפערים.

    • אחריות נותני השירותים: "כיום החולה כבר לא סומך על הרופא ועל המערכת כולה"
  • בפתיחת המושב השני דיבר פרופ' לארי בראון על השינויים בחוזה החברתי בין ספקי השירות והמטופלים ב-20 השנים האחרונות, ועל האתגרים החדשים שעולים ממנו: "כאשר אנחנו עומדים מול מטופל במערכת עלינו לקחת בחשבון כמה דברים מעבר למצבו הבריאותי: הכנסה, סטטוס, מתח נפשי ועוד". בראון ציין כי ספקי השירות צריכים לדעת שלא יוכלו לשנות את מצבו הסוציו-אקונומי של אותו מטופל, "אבל עליהם להבין לאיזה בית המטופל חוזר כדי לתת לו מענה מספק".

    פרופ' דוד חיניץ מהאוניברסיטה העברית סקר את ההתפתחות ההיסטורית של אחריות הספקים. הוא דיבר על הדרכים לממש את המנטרה האמריקאית: לשפר את חוויית המטופל, להפחית הוצאות ולספק שירות איכותי. לדבריו, "רופאים רבים אינם חושבים על ההוצאות ועל המשמעות הכלכלית של הטיפול. אבל לא רק הרופאים אחראים, אלא גם אלה שאחראים עליהם (המדינה)".

    עו"ד לאה ופנר, מזכ"ל ההסתדרות הרפואית בישראל, הוסיפה באותו עניין: "האם צריך רק לחסוך כסף? בואו נשקיע אותו היכן שהוא נחוץ יותר". היא התייחסה למערכת היחסים בין הגורמים במערכת הבריאות, וציינה כי "קובעי מדיניות לא סומכים על הרופאים ואומרים שצריך לפקח עליהם. זה לא חדש, אבל מה שחדש הוא שכיום החולה כבר לא סומך על הרופא – ועל המערכת כולה".

    פרופ' רן בליצר, מנהל מכון כללית למחקר, העלה דרכי פתרון למצב: "צריך לתת רק את הטיפול שמניב תוצאות. הדבר החמור ביותר הוא שימוש יתר בטיפול, זה לא רק מבזבז כסף אלא מזיק למטופל. יש הרבה תקלות במדידות האיכות, וזה הליך קריטי. לא כל דבר חשוב אפשר למדוד, אבל יש כמה דברים חשובים מאוד שאפשר – וצריך – למדוד. ואפשר להשתמש בצורה חכמה יותר במידע קיים שהחולה מוסר". בליצר קבע כי "המערכת חייבת להשתנות כי היא נבנתה לטיפול בדיעבד. בישראל המצב טוב, אבל חייבים לשנות חלק מהתפיסות שאנחנו עובדים לפיהן".

    את המושב סגר ד"ר בשארה בשראת, מנהל בית חולים האנגלי בנצרת ויו"ר החברה לקידום בריאות האוכלוסייה הערבית בישראל בהסתדרות הרפואית, שהתייחס לתפקידם של בתי החולים: "בית חולים צריך להנהיג את האזור, ולהשפיע על דברים כמו הקמת מסלולי הליכה והגשת מזון בריא במקומות ציבוריים".

    • אחריות המדינה: "כמו שמעלים את תקציב הביטחון בזמן מלחמה, כך צריך להעלות את תקציב הסל כשהוצאות הבריאות עולות"
  • המושב השלישי עורר מחלוקות רבות בין המשתתפים. פרופ' מרק סטבילה הציע זווית חדשה לראיית האופן שבו הממשלה צריכה לעצב את שירותי הבריאות שהיא מספקת לאזרחיה. "סוגי המחלות שאנשים סובלים מהן לא השתנו הרבה ב-20-30 השנים האחרונות". סטבילה הוסיף ואמר: "למרות מגרעותיה, תכנית 'אובמה קייר' מכירה בכך ששירותי מערכת הבריאות השתנו בצורה משמעותית. השיטה מתייחסת לכך שרצונות האוכלוסייה השתנו. אנו יודעים שהאוכלוסייה מזדקנת וסובלת ממחלות חדשות, ומה שהשתנה בצורה מהירה הוא אופן הטיפול בבעיות האלה. במרכז שירותי הבריאות צריכה לעמוד יצירת פתרונות לטובת הציבור, ולא רצונות הספקים או הממשל".

    אחריו דיבר שר הרווחה לשעבר ח"כ מאיר כהן, שהתייחס למערכת הבריאות בפריפריה. לדבריו, "הקושי האמיתי הוא לחזק את הפריפריה כדי ליצור שוויון אמיתי מול ערי המרכז. לא הגיוני שכל בתי החולים בפריפריה נשענים על הפילנתרופיה, זהו תפקידה של המדינה". כהן קבע כי "יש כסף במשרד, זו פשוט שאלה של סדרי עדיפויות".

    משה בר סימן טוב סיפר שהמשרד נוקט באסטרטגיה שכוללת חיזוק יסודות וחיזוק של מעמד הרופא בישראל, תקצוב למערכת, חיזוק הרפואה הציבורית, הנחלת אורח חיים בריא לאזרחים, שקיפות והתמודדות עם אתגרי העתיד. בהקשר זה ציין בר סימן טוב כי "השינויים מהירים מאוד, בעיקר מבחינת דמוגרפיה. ישראל היא מדינה מהצעירות ביותר בעולם, אך גם מזדקנת בקצב מהיר, וזה דורש היערכות של המערכת שמחייבת הכנה רבה מראש מבחינות כמו מספר מיטות, אשפוז המשך ומיטות גריאטריות". לדבריו, "אנחנו רוצים לשים את המטופל במרכז ולחזק את הקשר החברתי-תרבותי".

    פרופ' שלמה מור יוסף ניסה לחדד את הגדרת הבריאות שאזרחי ישראל זכאים לה: "חשוב שהמדינה תגדיר אילו שירותי בריאות האזרחים צריכים לקבל, ושכולם – עשירים כעניים – יקבלו את השירותים הללו. אם מעניקים לעניים שירותים חלקיים בלבד, אף אחד לא נמצא שם כדי להגן עליהם כשמנסים לקחת את השירותים האלה. כמו שמעלים את תקציב הביטחון בזמן מלחמה, כך צריך להעלות את סל התרופות כשהוצאות הבריאות עולות. בהקשר של האחריות האישית הצהיר מור יוסף: "אני נגד עונשים. אני מאמין ביצירת תמריצים בנושא רגולציה ומחירים. אם רוצים – שיאכלו בריא, אבל לא יכול להיות שהאוכל הבריא הוא הכי יקר. אגב, גם זו אחריות המדינה".

    פרופ' דב צ'רניחובסקי, חוקר בכיר וראש תחום מדיניות הבריאות במרכז טאוב, הציג כמה רעיונות יוצאי דופן, ואמר כי הטיעונים בעד שירותי בריאות אוניברסליים בחסות המדינה אינם מתיישבים עם מגמת העלייה במחלות כרוניות התלויות באורח החיים. הוא חזה שבעתיד מדינות שונות יעברו מהבטחה של סל שירותי בריאות מלא לסל שירותים הכולל רק את הצרכים הבסיסיים, ומתמקד בכיסוי למקרי חירום חמורים. ככלל, פרופ' צ'רניחובסקי הסביר כי "באופן בלתי נמנע, נראה צמצום במעורבות ובמימון של המדינה בשירותי הבריאות לאורך זמן. למרות זאת, המדינה חייבת להמשיך להגן על האינטרסים של קבוצות מסוימות – למשל צעירים ותושבי הפריפריה; לפקח על מחירי הטכנולוגיות הרפואיות; ולהיות מעורבת יותר בטיפול בקשישים ובשירותי סיעוד".

    את הדיון סיכמה איריס גינסבורג, כלכלנית וחברה בוועדת סל הבריאות, באומרה: "ללא חישוב מסלול מחדש, אופי הכיסוי של המדינה בתחום הבריאות עלול להפוך לדומה לתחום הרווחה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מספק סל בריאות מכובד, והוא כנראה לא מצדיק את ההוצאה הפרטית לבריאות בסך 40% מהמימון. כשהפרט ימשיך להעלות את הוצאותיו במקביל להתפתחויות הטכנולוגיות, ייווצר אי שוויון בתוחלת החיים ופילוג בין שתי שכבות אוכלוסייה".