Category Archives: Health @he

להקדים תרופה למכה: התמודדות עם אתגרים במערכת הבריאות בישראל

תושבי ישראל נהנים מאז 1995 מהכיסוי הביטוחי האוניברסלי שהעניק להם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומצבם הבריאותי טוב יחסית: למשל, תוחלת החיים בלידה היא מהגבוהות בעולם (82.5 שנים), ותמותת התינוקות מהנמוכות בעולם (3.1 לאלף לידות). אולם, מצב הבריאות הנוכחי משקף את השקעות העבר במערכת הבריאות, וכיום יש סימנים לכך שמצבה הבריאותי הטוב יחסית של אוכלוסיית ישראל עתיד להידרדר עקב התגברות המתח בין הצרכים הרפואיים והמשאבים הקיימים – מתח שמקורו במדיניות הממשלתית, או יותר נכון, בהיעדרה.

צורכי הבריאות של האוכלוסייה בישראל גדלים. אומנם האוכלוסייה בה צעירה, אך היא מזדקנת במהירות. בד בבד שיעור הילודה בישראל עולה – אף שכבר כעת הוא הגבוה ביותר בקרב המדינות המפותחות – ומחייב הגדלה של ההשקעה בנשים בהיריון ובתינוקות. נוסף על כך, המדינה מתמודדת עם סיכונים גוברים של מחלות מודרניות המשפיעות על כלל האוכלוסיות דוגמת השמנת יתר, מחלה שאפשר לקשר בחלקה לגידול בפערי ההכנסה ולעליית מחירי המזון.

האתגרים שהמערכת מתמודדת איתם משתקפים בהשקעה שאינה מדביקה את הצרכים המתרבים הללו. חמור מכך, שינויים שנעשים בהרכב ההשקעה אף מחמירים את המצב: בשנת 2017 חלקה של ההוצאה הלאומית השוטפת על בריאות עמד על 7.4 אחוזים מתוך התמ"ג (לעומת 6.9 אחוזים לפני עשרים שנה). נתון זה נמוך מהממוצע במדינות ה-OECD שעומד על 8.9 אחוזים מהתמ"ג, וכן מהממוצע במדינות דוגמת ישראל, המעניקות ביטוח בריאות ממלכתי הכולל מודלים מערכתיים של קופות חולים – 11.0 אחוזים. הפער בין ישראל למדינות אלו גדל במהלך הזמן, אף שהן אינן מתמודדות עם גידול דומה בצרכים הרפואיים שישראל מתמודדת איתו.

ההוצאה על בריאות כאחוז מהתמ"גאשר להרכב ההוצאה, חלקה של ההוצאה הציבורית מכלל ההוצאה על בריאות הצטמצם, והוא נמוך בהשוואה למדינות מפותחות אחרות שיש בהן כיסוי אוניברסלי: בישראל הוא עומד על כ-63 אחוזים, לעומת 73.5 אחוזים במדינות ה-OECD ו-78 אחוזים במדינות שמערכות הבריאות בהן דומות לזו שבישראל. התוצאה היא שמשקי הבית מוציאים יותר ויותר מכיסם למימון שירותי הבריאות שהם צורכים: חלקה של ההוצאה על בריאות מההכנסה הפנויה של משקי הבית כמעט הכפיל את עצמו בין 1997 ל-2016. משמעותן של התפתחויות אלו היא שהנגישות של הטיפול הרפואי בישראל, המתבטאת בין היתר בזמני המתנה ארוכים, נעשית תלויה יותר ויותר ביכולת לשלם עבורו – בניגוד לרעיון העומד ביסודו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

גרוע מכך, תקנות הביטוחים הפרטיים והמשלימים (שהם ציבוריים למחצה) מאפשרות כיום לרופאים לעבוד בד בבד הן במערכת הציבורית הן במערכת הפרטית. מצב זה מוביל להתנהלות רווחת בקרב רופאים – הפניית חולים שפונים אליהם דרך המערכת הציבורית אל הקליניקה הפרטית שלהם. במערכת הפרטית הם יכולים לגבות מחירים גבוהים יותר עבור טיפולים שלפחות חלקם יכולים להינתן גם במערכת הציבורית, ובמחיר נמוך יותר. נוסף לבעיות האתיות שמצב זה מעורר, ולחשש שרופאים יעודדו ביקוש לשירותיהם הפרטיים ויציעו למטופלים הליכים רפואיים שאינם הכרחיים, התוצאה היא חוסר שוויון בנגישות של הטיפול הרפואי וחוסר יעילות של המערכת.

במקביל, עלויות הבריאות גדלו, בעיקר עקב העלייה בשכר הרופאים ובתעריפים שהם גובים. שכר הרופאים במגזר הציבורי עלה ב-42 אחוזים בין שנת 2011 לשנת 2017, ואילו השכר הממוצע עלה באותה תקופה ב-15 אחוזים בלבד. הסיבה לכך היא שמוסדות בריאות הפועלים במימון ציבורי נאלצים להעלות את שכר הרופאים כדי להתחרות בשכר שמציעים להם המוסדות הפרטיים. נוסף לכך, תשתיות הבריאות הציבוריות אינן מנוצלות במידה המיטבית בשל "הגירה" של רופאים עם החולים שלהם מן המוסדות הציבוריים למוסדות פרטיים, שם הם מעניקים שירותי בריאות הממומנים באמצעות הביטוחים המשלימים.
מגמות בשכר הרופאים בהשוואה לשכר הכלליקיומן של מערכת בריאות פרטית וציבורית בד בבד מתבטא בתמהיל מסורבל שבו מצד אחד אין הבחנה ברורה בין הציבורי לפרטי, ומצד אחר אין שום מבנים המסדירים את פעילותן. המדינה ניסתה להתמודד עם סוגיות אלו באמצעות פתרונות אד הוק דוגמת הגדרה של תקופת צינון בת שישה חודשים שבמהלכה רופא אינו יכול להפנות חולים מן המערכת הציבורית לטיפולו הפרטי, וגיבוש תוכנית מיוחדת לקיצור זמני ההמתנה במערכת הציבורית.

כדי להתמודד עם האתגרים שנוצרים עקב חוסר היעילות של המערכת אפשר לאמץ בישראל אחד משני מודלים (שעקרונותיהם כבר מיושמים במדינות שונות):

במודל הראשון, המכונה "מודל ההפרדה", שתי המערכות – הפרטית והציבורית – מתקיימות ברבדים שונים מבחינת מימון ותשתיות, ומתנהלות במוסדות נפרדים. המאפיין החשוב ביותר של מודל זה הוא שאין בו מעבר – לא של מטופלים ולא של רופאים – בין שתי המערכות. כל מטופל יצטרך לבחור אם לפנות למערכת הציבורית או הפרטית כדי לקבל טיפול רפואי מסוים, ולהשלים אותו במערכת שבחר. בדומה לכך, המקבלים את שכרם מכספי ציבור לא יציעו טיפול במימון פרטי.

המודל השני, "מודל השילוב", ממזג את שתי המערכות, הפרטית והציבורית. במודל זה כל תושב ייהנה מביטוח ציבורי בסיסי, ויוכל לבחור בשירותים נוספים תמורת תשלום מהכיס או באמצעות ביטוח פרטי. לכך יתווסף רובד ביטוחי ורפואי נוסף שיתבוסס כולו על מימון פרטי. אפשר להשוות את מודל השילוב לאפשרות לבחור בין טיסה במחלקת תיירים לטיסה במחלקת עסקים או במחלקה הראשונה, או לחלופין – במטוס נפרד, פרטי. המודל אינו מאפשר תשלום עבור קיצור זמני ההמתנה במערכת הציבורית, והרופאים יכולים לספק גם שירותים בסיסיים וגם שירותים נוספים, אך לא יכולים לעבוד במקביל במערכת הפרטית לגמרי.

למרות כל האמור לעיל, היות שסוגיות הקשורות במדיניות הבריאות מוטמעות עמוק באופן הפעולה של מערכת הבריאות עצמה, דרושה התמודדות מקיפה שתבחן מחדש וביסודיות את המבנה שלה, התמריצים הניתנים במסגרתה והאסדרה שלה.

דפוסי הפריון יוצאי הדופן בישראל

ידוע שרמות פריון הילודה בישראל גבוהות יותר מאשר בכל מדינה מפותחת אחרת, ושזהו הגורם העיקרי לגידול האוכלוסייה החריג בגובהו. אולם הפריון בישראל יוצא דופן לא רק בגובהו, אלא גם בכך שניכרות בו נורמות לעידוד ילודה שחוצות מגזרים, רמות השכלה ורמות דתיות שונות – וכן מפני שהעלייה בפריון התרחשה בד בבד עם עלייה בגיל הלידה הראשונה והתרחבות ההשכלה בקרב נשים, לפחות באוכלוסייה היהודית.

פריון הילודה: רמות ומגמות

שיעור הפריון הכולל בישראל בשנת 2015 היה 3.1, והוא גבוה במידה חריגה ומעל שיעור ההחלפה – מספר הילדים הממוצע לאישה הנחוץ כדי לשמור על גודל האוכלוסייה, העומד על 2.1).

המגמה הכוללת בעולם ב-150 השנים האחרונות היא ירידה ניכרת בשיעורי הפריון. השינוי הראשון – הידוע בשם "מפנה הפריון" – הוריד את שיעור הפריון הכולל ל-3–2 ילדים לאישה, ובמסגרת "מפנה הפריון השני", שהתרחש בשנות השבעים ירד השיעור אל מתחת ל-2 ילדים לאישה. ישראל היא היחידה מבין מדינות ה-OECD שמפנה הפריון השני לא התרחש בה.

  • שיעור הפריון הכולל בישראל נמצא בראש טבלת ה-OECD וגבוה כמעט ילד אחד יותר מהמדינות הפוריות ביותר אחריה – מקסיקו וטורקיה. שיעור הפריון הכולל בישראל גבוה בהרבה גם מהשיעור במדינות BRICS (ברזיל, הודו, רוסיה, סין ודרום אפריקה), וכן בכלכלות מתפתחות אחרות.
  • למרות ההבדלים הרבים ביניהן, המדינות שישראל קרובה אליהן ביותר מבחינת רמת הפריון הן השכנות הגאוגרפיות שלה – מצרים וסוריה.
    • שיעור הפריון הכולל בישראל מעולם לא ירד אל מתחת ל-2.8 ילדים, ואף עלה ב-0.2 בין 1995 ל-2015. פרט לישראל, בכל המדינות ששיעור הפריון הכולל שלהן עלה על 2.0 בשנת 1995 חלה ירידה בפריון עד שנת 2015. שיעורי הפריון של קבוצות שונות בישראל דומים זה לזה באופן יחסי. העלייה של 0.2 ילדים בשני העשורים האחרונים נובעת במידה רבה מהפריון באוכלוסייה החילונית והמסורתית.
        • בין 1960 ל-2016 ירד שיעור הפריון הכולל של הנוצרים מ-4.7 ל-2.1; הפריון בקרב הדרוזים צנח מ-7.3 ל-2.3 ילדים בשנים 2010–1970; והפריון בקרב המוסלמים צנח גם הוא משיעור המוערך ב-9.2 בשנת 1965 ל-3.3 ילדים 50 שנים לאחר מכן.
          • מאז שנת 2005 רמות הפריון הלאומיות נמצאות במגמת עלייה, אף שהפריון בקרב המוסלמים והדרוזים ירד והפריון בקרב הנוצרים יציב – בגלל עלייה בפריון בקרב יהודים (אמנם הפריון בקבוצה זו ירד במקצת בין 1960 לשנות התשעים של המאה הקודמת, אולם מאז הוא עולה).
            • מאז שנות השמונים של המאה העשרים שיעור הפריון הכולל נע סביב 7 ילדים לאישה בקרב חרדים, וסביב 2.5 לאישה בקרב חילונים ומסורתיים המגדירים עצמם כלא-דתיים. אולם הפריון באוכלוסייה החרדית בשנים 2013–2007 היה מעט נמוך יותר מהפריון באמצע שנות התשעים, ואילו הפריון בקרב האוכלוסייה היהודית שאינה חרדית עלה מאז שנות התשעים.
              • גם בקרב הנשים היהודיות המזדהות כחילוניות וכמסורתיות שיעור הפריון הכולל מעולם לא ירד מ-2.2, כך שהוא גבוה יותר משיעור הפריון הכולל בכל המדינות האחרות ב-OECD.
                פריון תרשים 1

דפוסי הפריון הייחודיים בישראל

הפריון בישראל יוצא דופן בכמה מאפיינים, לרבות שיעורי הפריון מחוץ לנישואים, הגיל בעת הלידה הראשונה, מאפייני הנשים החיות ללא ילדים והקשר בין פריון לרמות ההשכלה.

פריון מחוץ לנישואים

  • ב-OECD ובמדינות מפותחות נוספות יש מתאם חיובי בין שיעור הפריון הכולל לשיעור הילדים הנולדים מחוץ למסגרת הנישואים. אולם בישראל מתאם זה אינו מתקיים: למרות שיעור הפריון הגבוה במדינה, שיעור הפריון מחוץ לנישואים הוא אחד הנמוכים בעולם (פחות מ-10 אחוזים, לעומת כ-40 אחוזים בממוצע ב-OECD). עם זאת, שיעור זה נמצא במגמת עלייה: מ-3 אחוזים בשנת 2000 ל-5 אחוזים ב-2016 בקרב נשים בנות 39–25, ו מ-7 ל-17 אחוזים מבין כלל הלידות של בנות 40 ומעלה.

  • גיל בעת הלידה הראשונה

    • הגיל בעת הלידה הראשונה במדינות ה-OECD ממשיך לעלות, בעיקר בשל שיפור הגישה לאמצעי מניעה יעילים ובשל העלייה ברמות ההשכלה והתעסוקה בקרב נשים, שיש לה מתאם שלילי עם שיעור הפריון.
    • בשנים 2016–1994 הגיל בעת הלידה הראשונה עלה בכ-3 שנים בקרב נשים נוצריות ודרוזיות, ובשנה אחת עבור מוסלמיות. העלייה תואמת את הירידה בשיעור הפריון הכולל באוכלוסיות אלו.
    • לעומת זאת, בקרב נשים יהודיות הגיל בעת הלידה הראשונה עלה בכ-2.8 שנים בתקופה זו, אף על פי ששיעור הפריון הכולל בקרב נשים יהודיות לא-חרדיות עלה בכ-0.2 ילדים כאמור. המשמעות היא שהעלייה בשיעורי הפריון בגילים מבוגרים חזקה יותר מהירידה בפריון בגילים צעירים יותר.

      חיים ללא ילדים

      • במדינות שבהן נפוצים אמצעי מניעה, אין קשר ברור בין שכיחות החיים ללא ילדים לשיעור הפריון הכולל. במדינות במזרח אירופה יש נטייה פחותה לחיים ללא ילדים לצד שיעור פריון כולל נמוך יותר בהשוואה למדינות במערב אירופה ובארצות הברית, קנדה ואוסטרליה.
      • באופן כללי שיעור האנשים החיים ללא ילדים בישראל נמוך יחסית, והתופעה מעט נפוצה יותר בקרב נשים ערביות מאשר בקרב נשים יהודיות: ל-13.7 אחוזים מהנשים הערביות בגילי 59–45 אין ילדים, לעומת 6.4 מהיהודיות בנות אותו הגיל.

        השכלה

        • רמת ההשכלה בקרב נשים היא אחד הגורמים החשובים ביותר המשפיעים על הפריון זה זמן רב. נשים משכילות יולדות מעט יותר ילדים מנשי משכילות פחות בעקביות, לכן לעלייה ברמות ההשכלה – הרצויה ברמה האישית וברמה החברתית מטעמים רבים – יש "מחיר" בדמות ירידת הפריון בחברות שונות.
        • ברוב קבוצות האוכלוסייה בישראל, ככל שההשכלה עולה – הפריון יורד. אולם המצב שונה בשתי קבוצות: בקרב גברים יהודים שאינם חרדים מספר הילדים זהה בקרב אקדמאים ובעלי השכלה נמוכה יותר; ובקרב חרדיות אקדמאיות גיל הלידה מאוחר יחסית, אך עד סוף שנות השלושים לחייהן הפריון בקרבן עולה ומתלכד עם התוואי של חרדיות בעלות השכלה נמוכה.
          Children per woman and edu HEBעיקר ההבדל בפריון בין ישראל למדינות מפותחות נובע מכך שמשפחות משכילות יחסית – ששיעורן מבין המשפחות בישראל גבוה, וממשיך להתרחב – מביאות לעולם הרבה יותר ילדים ממקבילותיהן באירופה. בשל דפוסים אלו שיעור גבוה יותר מהילדים בישראל נולדים להורים מבוגרים יותר ולהורים אקדמאים (בהשוואה לכל מדינת OECD אחרת).

מערכת הבריאות: מבט-על

מודדי הבריאות של ישראל כיום טובים יחסית, אולם הם משקפים את השקעות העבר במערכת. כיום יש סימנים להרעה מסוימת בבריאות האוכלוסייה והמצב עלול להידרדר עוד – אלא אם תחול עלייה בחלקו של המימון הציבורי בכלל מערכת הבריאות ואסדרה של התמהיל הציבורי-פרטי במערכת.

מודדי בריאות בישראל

בריאות האוכלוסייה בישראל במצב טוב על פי מודדי בריאות מקובלים, כמו תמותת תינוקות ותוחלת חיים. עם זאת, יש סימנים מדאיגים בעניין המצב העתידי.

  • תמותת התינוקות בישראל נמוכה: 3.1 לאלף לידות. נתון זה נמוך גם בהשוואה למערכות בריאות הדומות לישראל: בלגיה, גרמניה, הולנד, שווייץ וצרפת. נתון מטריד העולה מהנתונים הוא ההתייצבות בתמותת תינוקות מאז 2013 , על אף הפוטנציאל לשפר מודד זה בקרב קבוצות אוכלוסייה מסוימות.
  • תוחלת החיים בעת הלידה גבוהה יחסית ועומדת על 82.5 שנים, אך יש סימנים לכך שעלולה לחול הרעה במצבה היחסי של ישראל במונחי תוחלת חיים ושנות חיים בתפקוד תקין.

    מקורות המימון של מערכת הבריאות

    • ההוצאה על בריאות כאחוז מהתמ"ג נותרה קבועה יחסית, למרות הגידול המרשים במשק הישראלי. חלקה הציבורי של ההוצאה נמוך ביחס למדינות מפותחות אחרות הנוקטות גישה של ביטוח אוניברסלי.
    • חלקה של ההוצאה הלאומית על בריאות מתוך התמ"ג עמד ב-2017 על כ-7.4 אחוזים, לעומת כמעט 9 אחוזים בממוצע ב-OECD ו-11 אחוזים במדינות אירופיות שיש בהן מערכות בריאות דומות לזו של ישראל.
    • חלקה של ההוצאה הציבורית מסך ההוצאה על בריאות עומד על כ-63 אחוזים, לעומת כ-73.5 אחוזים ב-OECD וכ-78 אחוזים בקרב מדינות בעלות מערכות דומות. בה בעת חלקה של ההוצאה על בריאות בהכנסה הפנויה של משקי הבית עלה מ-3.9 אחוזים ב-1997 ל-5.9 אחוזים ב-2016.
    • בין 1995 ל-2017 גדלה ההוצאה על בריאות לנפש פי 2.6 בממוצע במדינות ה-OECD ופי 2.7 במדינות הדומות. בישראל היא גדלה פי שניים בלבד.
      • הגידול בהוצאה על בריאות היה דומה לגידול בתמ"ג לנפש – כ-1.7 אחוזים לשנה בממוצע מאז 1995. אולם כשמביאים בחשבון את השינויים במחירי הרפואה ביחס למדד הכללי ואת הגידול בצרכים הנובע ממבנה גיל האוכלוסייה, מתקבל גידול של כ-0.9 אחוזים בלבד לנפש מתוקננת לפי גיל.
        ההוצאה על בריאות לנפש

        בעיות במערכת הבריאות: התמהיל הציבורי-פרטי ושכר הרופאים

        רמת המימון הציבורי הנמוכה יחסית, וכן הגידול בחלקו של המימון הפרטי, תורמים לעלייה במחירי הרפואה ולהרחבת הפערים בנגישות שירותי הרפואה לקבוצות אוכלוסייה שונות.

        העלייה הגבוהה יחסית במחירי הרפואה נובעת בעיקר מהתמהיל הציבורי-פרטי שהתפתח במערכת ומהשפעתו על שכר הרופאים. שכר זה עלה בכ-42 אחוזים בשנים 2017–2011, לעומת כ-15 אחוזים בקרב יתר השכירים במשק. עלייה זו חריגה גם בהשוואה בין-לאומית. סיבה מרכזית לכך היא שרופאים יכולים להפנות חולים מהמערכת הציבורית לטיפולים במערכת הפרטית, ובמסגרתה הם גובים מחירים גבוהים יותר עבור טיפולים שיכולים להתבצע ברובם במערכת הציבורית. בד בבד הם מצמצמים את עבודתם במערכת הציבורית. בשל כך מוסדות רפואיים במימון ציבורי מתחרים עם עצמם במתן שירותים במימון פרטי – ושיטה זו בתורה מעלה את גם היא את המחירים במערכת הציבורית.

        ישראל יכולה לשפר את המצב באמצעות יישום מודלים של הפרדת מערכות או של איחוד מוסדר ביניהן (הנהוגים במדינות שונות).

        מודל ההפרדה

        לפי פתרון זה, שתי המערכות יתקיימו ברבדים נפרדים מבחינת המימון ומבחינת התשתיות. במסגרת המודל:

        • המימון הציבורי יורכב מהמיסים המשולמים בתוספת התשלומים המועברים כיום לקופות, נוסף לתשלומים שמעבירים כיום משקי הבית לקופות החולים במסגרת ביטוחי השב"ן. כך תהיה אפשרות לבחירת סל רחב יותר מהסל הבסיסי גם במסגרת הציבורית.
        • כל מוסד שיספק רשימת טיפולים שתיקבע מראש ויעמוד בקריטריונים מוגדרים יוכל לקבל מימון ציבורי, ובהתאם לכך להיחשב לציבורי ולקבל מטופלים שהופנו למערכת הציבורית – גם אם יהיה בבעלות פרטית.
        • במערכת הפרטית תושבים יוכלו לשלם בעבור טיפול לפי בחירתם באמצעות ביטוחים מסחריים מגוונים או ישירות מכיסם.
        • כל מטופל יצטרך לבחור לפני כל פנייה למערכת באיזו מן המערכות יעדיף להיות מטופל, ובחירה זו תחייב אותו לאורך הטיפול כולו.
        • עובדים שהכנסתם מגיעה מכספי ציבור לא יציעו טיפול תמורת תשלום פרטי, אלא יעבדו במשרה מלאה (full timers) במערכת הציבורית.

        שירותי חירום הניתנים כיום במערכת הציבורית לא יתמכו במערכת הפרטית.
        מודל ההפרדה

        מודל השילוב

        לפי פתרון זה המערכת הפרטית והציבורית ימוזגו. במסגרת המודל:

        • כל תושב ייהנה מביטוח ציבורי בסיסי, המשלב את הכיסוי הבסיסי והמשלים הקיימים כיום (כמו במודל המופרד).
        • לכך יתווסף רובד ביטוח נוסף במימון פרטי לחלוטין.
        • השילוב במודל מתבטא בכך שהשירותים האלקטיביים (הניתנים במסגרת הביטוחים המשלימים או המסחריים) יסופקו באותה מערכת המספקת את השירותים הציבוריים. הביטוח הנוסף יקנה למבוטחים שירותים מעבר למוצע בסל הציבורי, אולם לא יכלול אפשרות לקיצור תורים לעומת הרפואה הציבורית. באופן כללי, המערכת הציבורית תציע סל שירותים במימון ציבורי ודרגות בחירה מסוימות, והשירותים הציבוריים יינתנו במוסדות בבעלות פרטית וציבורית כאחד, אולם התושבים יוכלו גם לרכוש ביטוחים פרטיים, או לשלם באופן פרטי על טיפולים ושירותים שאינם כלולים בסל הציבורי.

         

 

מה מחירה של הבריאות – ומי משלם עליה?

חלקה של ההוצאה הכוללת על בריאות מתוך התוצר הלאומי הגולמי בישראל נותר יציב למדי בשני העשורים האחרונים, ועמד על כ-7 אחוזים. שיעור זה נמוך בהשוואה לשאר מדינות ה-OECD  (עשרה אחוזים בממוצע). עיקר ההוצאה היא ציבורית, כפי שניכר בתקציב המדינה לשנת 2019, המקצה 38 מיליארד שקלים למשרד הבריאות. אולם לצד ההוצאה הציבורית, חלק ניכר משולם היישר מהכיס. מחקר עדכני של מרכז טאוב שופך אור על היחס בין הוצאה פרטית לציבורית על בריאות בישראל.

המחקר מורה כי חלקו של המימון הציבורי מסך ההוצאה הלאומית על בריאות הצטמצם במהלך העשור האחרון וירד מ-70 ל-61 אחוזים. עקב כך, חלקה של הממשלה במימון שירותי הבריאות נמוך ב-15 נקודות אחוז מהממוצע ב-OECD.

בה בעת חל גידול בפער בין ההיצע לביקוש במערכת הבריאות הציבורית. מצד אחד, הדרישה לטיפול רפואי גדלה בעשור האחרון עקב ההזדקנות המהירה של האוכלוסייה. מצד אחר, חלה ירידה בהיצע כוח האדם הרפואי במערכת, לפחות במגזר הציבורי, ומספר הרופאים והאחיות לנפש ירד מאז ראשית שנות האלפיים.

עודף הביקוש לשירותי הבריאות במגזר הציבורי הביא רבים לפנות אל מערכת הבריאות הפרטית. כפועל יוצא מכך, ההוצאה הפרטית על בריאות גדלה מ-4.5 אחוזים בשנת 2000 ל-5.7 אחוזים בשנת 2015. חלק ניכר מהגידול מקורו בהוצאה על רכישת ביטוחים רפואיים פרטיים. זו עלתה במהלך התקופה מ-18 אחוזים מסך ההוצאה של משקי בית על בריאות ל-37 אחוזים.

ההוצאה על ביטוחים הפרטיים מתוך סך ההוצאה על בריאות

מקרב מי שדיווחו על שימוש בשירותי רפואה פרטיים, 42 אחוזים אמרו כי עשו זאת בראש ובראשונה כדי שיוכלו לבחור בעצמם רופא או מנתח, ו-22 אחוזים פנו לשירותים פרטיים כדי להשיג תור קרוב יותר מזה שנקבע להם במערכת הציבורית.

האירוניה היא שאזרחי ישראל מוציאים יותר מכיסם כדי לקבל טיפול רפואי הולם במרפאות פרטיות, אף שהטיפול בהן ניתן פעמים רבות על ידי אותם רופאים העובדים במערכת הציבורית. יתרה מזאת, ידוע כי רופאים מפנים את מטופליהם מן המערכת הציבורית אל הקליניקות הפרטיות שלהם. יש בכך משום פיתוי עבור מי שמוכנים לשלם יותר עבור שירותי בריאות טובים יותר (וכמובן גמול כלכלי לרופאים). ואולם ככל שהרופאים מקדישים זמן רב יותר לעבודתם הפרטית, שירותים ציבוריים רבים יותר, דוגמת חדרי ניתוח, אינם מנוצלים ביעילות. זאת ועוד, הקדשת שעות עבודה רבות יותר למערכת הפרטית מחמירה עוד יותר את בעיית כוח האדם במערכת הציבורית.

יתרה מזאת, ככל שיותר בעלי אמצעים פונים למערכת הרפואה הפרטית מתרחבים הפערים בנגישות של שירותי הרפואה למשקי בית ברמות הכנסה שונות ובאזורים גיאוגרפיים שונים. גם אם תופעה זו לכשעצמה אינה בעייתית, היא חותרת תחת עקרון השוויוניות שבבסיס מערכת הבריאות הישראלית.

בשנים האחרונות פעלה הממשלה בכמה כיוונים כדי להתמודד עם האתגרים שניצבים בפני מערכת הבריאות הציבורית, כולל ניסיונות לקצר את זמני ההמתנה, איסור על רופאים להפנות את מטופליהם מן המערכת הציבורית אל המרפאות הפרטיות, והקצאת כספים לשיפור התשתיות בבתי החולים. ואולם כדאי לשקול רפורמות גם בתחומים אחרים, כולל הרחבת האפשרות לבחור רופאים גם במערכת הציבורית וגיבוש מדיניות שתביא לגידול במספר העוסקים ברפואה. שיפור במערכת הבריאות הציבורית בישראל יוכל לרסן את הגידול בהוצאה מן הכיס על שירותים רפואיים, ולצמצם את הפערים החברתיים-כלכליים בנגישותם של שירותי רפואה שוויוניים.

בריאות האוכלוסייה הערבית בישראל

הפרסום המלא נמצא בקישור מצד שמאל

הפרק עוסק בבריאותה של האוכלוסייה הערבית בהשוואה לאוכלוסייה היהודית בישראל בהיבטים שונים, ובהם גורמי הסיכון האופייניים לערבים ונגישות שירותי הרפואה עבורם.

תוחלת ואיכות החיים של הערבים בישראל

בארבעים השנים האחרונות הלך וגדל הפער בין יהודים לערבים בתוחלת החיים הצפויה עבור מי שכיום הוא בן 30, ובשני העשורים האחרונים אף חלה בו האצה מסוימת. כלומר ההרעה היחסית בבריאות האוכלוסייה הערבית מקורה בעיקר בבריאות של מבוגרים, ובעיקר של גברים.

נתוני הסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מורים כי שיעור המדווחים על "בריאות טובה מאוד" הוא כמחצית מאוכלוסיית המדגם, בקרב יהודים וערבים כאחד. מהמחצית הנותרת בכל האוכלוסייה, יותר ערבים מאשר יהודים דיווחו על בריאות "לא כל כך טובה" או "בכלל לא טובה". עם זאת, הדיווח על קיומה של בעיה רפואית היה שווה בקרב שתי האוכלוסיות. לא כן באשר לחומרת הבעיה: שיעור המדווחים כי הבעיה מפריעה לתפקודם היום-יומי גבוה באוכלוסייה הערבית ביותר מ-10 אחוזים מאשר באוכלוסייה היהודית.

  • תוחלת החיים של האוכלוסייה הערבית בישראל (79 שנים) היא הגבוהה ביותר בעולם הערבי-מוסלמי, אך היא נמוכה ביחס לאוכלוסייה היהודית (82.7 שנים) ולממוצע ב- OECD(81.6 שנים).
  • קיימים פערים ניכרים בין יהודים לערבים בתמותת תינוקות: בקרב יהודים שיעור התמותה עמד על 2.7 לאלף לידות, לעומת 3.4 בקרב דרוזים, 3.0 בקרב נוצרים ו-7.5 בקרב מוסלמים. תמותת תינוקות, ובריאות האוכלוסייה בכלל, קשורות למצב החברתי-כלכלי. לצד הפערים, גם במדד זה נתוניהם של ערבים בישראל טובים בהשוואה למדינות ערביות.
  • סיבות המוות המובילות בקרב ערבים שונות מאלו המובילות בקרב יהודים. בקרב ערבים בולטים במיוחד מומים מולדים, תאונות דרכים ועבודה ושיעורים גבוהים יחסית של מחלות כרוניות. ניתן להסביר חלק מהפער בדפוסים חברתיים של האוכלוסייה הערבית, ובהם נישואי קרובים, שמעלים את שיעור המומים המולדים, ושיעור גבוה של מעשנים (44 אחוזים מהגברים הערבים מעשנים, לעומת 22 אחוזים מהגברים היהודים).

    זמינות ומימון שירותי רפואה

עקב מצבה הכלכלי, האוכלוסייה הערבית תלויה יותר מהאוכלוסייה היהודית במימון ציבורי לצורך אשפוז. תלות זו מוצאת ביטוי גם בשיעורים הגבוהים יותר של המוותרים על טיפול רפואי בשל קשיים כלכליים, בהשוואה לאוכלוסייה היהודית. מסקר בריאות האוכלוסייה הערבית עולה כי כשליש מהמטופלים לא רכשו תרופות מסיבות כלכליות.

  • במחוזות שיש בהם ריכוז גבוה של אוכלוסייה ערבית – בחיפה, בירושלים ובעיקר בצפון הארץ – ניכר מחסור ברופאים, בכוח אדם סיעודי ובציוד רפואי. כמן כן, המרחק הממוצע מבית חולים ליישובים ערביים הוא כ-22 קילומטרים, לעומת כ-14 קילומטרים עבור יישובים יהודיים.
  • באוכלוסייה היהודית שיעור המדווחים על שימוש בשירותי בריאות פרטיים כפול כמעט מאשר באוכלוסייה הערבית: כ-22 אחוזים לעומת כ-11 אחוזים, בהתאמה. הסיבה העיקרית לשימוש בשירותי בריאות פרטיים בקרב האוכלוסייה היהודית היא הרצון לבחור רופא, ובקרב האוכלוסייה הערבית – אי יכולת לקבל שירות ציבורי.
  • ערבים עוסקים פועלים פחות למניעה ומבקרים פחות אצל רופאים מומחים, אך מבקרים יותר אצל רופא משפחה ומתאשפזים יותר. כלומר השימוש בשירותי רפואה נעשה רק כשמצב הבריאות מחריף. דפוס זה מאפיין לרוב קבוצות בעלות הכנסה נמוכה, וייתכן שהוא מושפע גם ממאפיינים תרבותיים.

בריאות האוכלוסייה הערבית עברית 

התפתחויות עכשוויות במערכת הבריאות

הפרסום המלא נמצא בקישור מצד שמאל

הפרק עוסק בסוגיות הבוערות ביותר במערכת הבריאות, ובהן איזון בין מימון ציבורי לפרטי, התנהלות קופות החולים וההיערכות להזדקנות האוכלוסייה.

מימון המערכת

היציבות בהוצאה הכללית על בריאות והירידה בחלקה של ההוצאה הציבורית מעידות על כך שכדי לקבל טיפול רפואי הולם הישראלים צריכים להוציא יותר כסף מכיסם הפרטי. מגמות אלו מובילות לפער גדל בגישה לשירותי בריאות בין משקי בית בעלי רמות הכנסה שונות ומשקי בית באזורים גיאוגרפיים שונים.

  • ההוצאה על בריאות כחלק מהתוצר המקומי הגולמי נשארה יציבה בשני העשורים האחרונים, ועומדת על כ-7 אחוזים מהתוצר, לעומת 10 אחוזים בממוצע במדינות ה-OECD. לעומת זאת, המימון הציבורי כחלק מההוצאה הלאומית הכוללת על בריאות ירד מכ-70 אחוזים ל-61 אחוזים (לעומת כ-77 אחוזים ב-OECD). מגמות אלו, לצד הביקוש הגובר לשירותי רפואה עקב הזדקנות האוכלוסייה והצמצום בכוח האדם הרפואי, תורמים לעליית מחירי הרפואה (יחסית למדד המחירים הכללי). כך גדלים הפערים בגישה אל שירותי רפואה בין משקי בית ברמות הכנסה שונות.

  • חלקה של הממשלה במימון שירותי הבריאות נמוך ב-15 נקודות אחוז מהממוצע ב-OECD. כמגמה משלימה חלה עלייה בהוצאה הפרטית על בריאות, מסך ההוצאות של משקי הבית: מכ-4.5 אחוזים בשנת 2000 ל-5.7 אחוזים ב-2015. הסיבה העיקרית לעלייה היא ההוצאה על ביטוחים פרטיים, שעלתה מ-18 אחוזים בשנת 2000 ל-37 אחוזים בשנת 2015. המשמעות היא שהישראלים צריכים להוציא יותר מכיסם הפרטי כדי לקבל טיפול ראוי, במרפאות פרטיות – על ידי רופאים מהמערכת במימון ציבורי – ובשעה שמתקנים במערכת זו אינם מנוצלים. המצב הנוכחי גורם לאי יעילות במערכת, ולפערים גדלים בגישה לשירותי בריאות בין משקי בית בעלי רמות הכנסה שונות ובאזורים גיאוגרפיים שונים.

הגישה לשירותים וחופש בחירה במערכת הציבורית

  • מבין התושבים שדיווחו על שימוש בשירותי רפואה פרטיים, 42 אחוזים אמרו שעשו זאת כדי שיוכלו לבחור ברופא המטפל, ו-22 אחוזים נוספים פנו לשירותים פרטיים כדי להשיג תור במועד מוקדם יותר.
  • בשנה האחרונה התעצמו שתי מגמות: רכישת מרפאות לביצוע ניתוחים בידי חברות ביטוח בריאות מסחריות, ורכישה מלאה או חלקית של מוסדות רפואיים פרטיים בידי קופות החולים. צעדים אלו מעלים שאלות בדבר העלייה בדרישה לטיפולים רפואיים פרטיים, הוצאות שאינן הכרחיות, חופש הבחירה במערכת והמבנה של מערכת הבריאות בישראל, המשלב בין פרטי וציבורי.

היערכות להזדקנות האוכלוסייה

  • הממשלה נקטה כמה צעדים לשיפור השירות הרפואי לקשישים, ובהם: (1) העלאת קצבת הזקנה המרבית לטיפול סיעודי בקשישים ל-5,000 שקלים; (2) ביטול מבחן האמצעים לילדים לשם קביעת סבסוד טיפול ממושך במוסד; (3) הסדרת מעבר מידי של מבוטחים קבוצתיים בביטוח סיעודי של מקומות העבודה לביטוחים של קופות החולים.
  • לצד זאת, הטיפול הסיעודי בישראל נחות יחסית למדינות המפותחות. הוא מתבסס ברובו על הוצאה פרטית, מפוצל
    בין גורמים ממשלתיים רבים ונדרש מימון ציבורי כדי לשפרו.

מבוא בריאות עברית

מערכת הבריאות הציבורית בישראל אינה נותנת מענה מספק לצורכי האזרחים

למרות קיומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מ-1995, ההוצאה הפרטית על שירותי בריאות גדלה בשנים האחרונות מהר יותר מאשר ההוצאה הציבורית, ובכך הגדילה את חלקה של ההוצאה הפרטית בהוצאה הכללית על בריאות. גידול זה עשוי להעיד כי בעיני תושבי ישראל, מערכת הבריאות הציבורית אינה נותנת מענה מספק לצורכיהם הרפואיים. כתוצאה מעליית חלקה של ההוצאה הפרטית גדלו הפערים ביכולת לקבל טיפול רפואי בין עשירים לעניים ובין מרכז לפריפריה, ואלה מגדילים את אי השוויון במערכת הבריאות.

במחקרם שפורסם ב"דוח מצב המדינה 2016" מצאו חוקרי מרכז טאוב פרופ' דב צ'רניחובסקי, חיים בלייך ואיתן רגב כי ההוצאה הפרטית על בריאות גדלה מאז שנות התשעים המאוחרות. ב-2014 ההוצאה הפרטית של משק בית על טיפול רפואי הייתה כ-906 שקלים בחודש בממוצע, או כ-5.9 אחוזים מהוצאה הממוצעת של משק הבית, בהשוואה ל-3.9 אחוזים ב-1997.

1

ההוצאה הציבורית לנפש עלתה מ-4,819 שקלים ב-1995 (במחירי 2014) ל-6,377 שקלים ב-2014, שיעור גידול שנתי ממוצע של כ-1.5 אחוזים. מנגד, ההוצאה הפרטית עלתה באותה תקופה מ-2,247 שקלים (במחירי 2014) ל-3,634 שקלים – שיעור גידול שנתי ממוצע של 2.6 אחוזים. במילים אחרות, שיעור הגידול בהוצאה הפרטית היה גבוה בהרבה מהגידול בהוצאה הציבורית.

ההוצאה הפרטית על שירותי בריאות משתנה בהתאם להכנסה. כשבוחנים את ההוצאה ברמת משקי הבית, ולא ברמת הפרט, עולה כי משקי הבית בעלי ההכנסה הגבוהה ביותר (החמישון העליון) הוציאו על בריאות סכום גבוה כמעט פי שלושה מאשר משקי הבית בעלי ההכנסה הנמוכה (החמישון התחתון) – 17,352 שקלים בהשוואה ל-5,772 שקלים בשנה, בממוצע.

יתרה מזאת, הסכום שהוציאו בעלי ההכנסות הנמוכות היווה שיעור גדול יותר מהכנסתם ביחס להוצאה של בעלי ההכנסות הגבוהות. ב-2015 משקי בית שהכנסתם נמוכה הוציאו 9.5 אחוזים בממוצע מההכנסות הפנויות על טיפול רפואי, בהשוואה ל-4.8 אחוזים שהוציאו משקי הבית שהכנסתם גבוהה. כך, לא זו בלבד שהטיפולים הרפואיים נגישים פחות למשקי בית שהכנסתם נמוכה, הנטל המוטל עליהם כדי לממן את הטיפולים הוא גבוה יותר, ובא על חשבון רכישת מוצרים או שירותים אחרים.

2

אפשר לחלק את ההוצאה הפרטית לשתי קטגוריות עיקריות: הוצאה על ביטוחים ותשלומים ישירים מהכיס. במהלך תקופה קצרה למדי שיעור הישראלים שרכשו ביטוחי בריאות משלימים של קופות החולים (הנחשבים לפרטיים-למחצה) עלה מ-50 אחוז ל-80 אחוז – כלומר, רק העניים ביותר לא הרשו לעצמם הוצאה זו.

ביטוחים פרטיים מסחריים מקובלים פחות מאשר ביטוחים משלימים, אף שיותר מ-40 אחוז מהאוכלוסייה רכשו ביטוח בריאות מחברה פרטית. חלק מהוצאות פרטיות אלו הן מיותרות; ישראלים משלמים לעתים קרובות באופן פרטי עבור שירותים שהם זכאים להם במסגרת הביטוחים הציבוריים.

שלא במפתיע, עם עליית ההכנסה עולה ההוצאה הפרטית על טיפולים משלימים, טיפולים מקבילים (שירותים פרטיים שניתן לקבלם גם באמצעות סל הבריאות) וביטוחי חיים פרטיים. העובדה ששיעור כה גדול – שאף הולך וגדל – מקרב בעלי ההכנסות הגבוהות רוכש טיפולים מקבילים עשויה להעיד שרבים חשים כי מערכת הבריאות הציבורית אינה עונה לצורכיהם, אם בסוג הטיפול שהיא מספקת ואם באיכותו.

הביטוחים הרפואיים הפרטיים אכן מספקים למבוטחים כמה יתרונות משמעותיים, ובהם קיצור ניכר של זמני ההמתנה לטיפול (שעלולים להיות ממושכים מאוד במערכת הציבורית). משמעות הדבר היא שבעלי אמצעים יכולים לא רק לבחור את רופאיהם, אלא גם לעבור את ההליכים הרפואיים שהם זקוקים להם בתוך פרק זמן קצר בהרבה.

אולם במישור החברתי השכיחות הגבוהה של הביטוחים הפרטיים מובילה להרחבה של פערי הזמנים בהמתנה לתורים. ההוצאה פרטית המתרחבת, בצירוף העובדה ששירותי הבריאות הפרטיים והציבוריים מסופקים על ידי אותם גורמים, דוחפת את נותני השירותים להאריך את זמני ההמתנה לטיפולים במימון ציבורי כדי להסיט חולים אל הטיפולים הפרטיים, וכך הם נהנים מהכנסות נוספות.

עוד ממצא חשוב של המחקר הוא שההוצאה הפרטית על טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות האוניברסלי (בעיקר טיפולי שיניים) ועל טיפולים מקבילים (הכלולים בסל) היא גבוהה יותר במקומות שבהם השירותים הציבוריים זמינים פחות – בעיקר בקרב ערבים, ובמידה מסוימת גם בקרב חרדים.

מטרתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי הייתה להבטיח לכל תושבי המדינה גישה שווה לסל בסיסי של שירותים רפואיים, בלי קשר להוצאתם על שירותי בריאות פרטיים. הגידול בחלקה של ההוצאה הפרטית במערכת הבריאות סותר במידה מסוימת את רעיון הגישה השווה לטיפול, ומביא לכך שהאזרחים בשכבות החלשות מוציאים על בריאות שיעור גבוה יותר מהכנסתם בהשוואה לבעלי הכנסות גבוהות יותר – עובדה שאינה מתיישבת עם רוח החוק.

מתכוננים לעתיד: טיפול סיעודי בישראל

מספר הישראלים המבוגרים (בני 70 ומעלה) צפוי להכפיל את עצמו מ-610,000 כיום לכ-1.24 מיליון בשנת 2035. עקב כך, מדד אי התפקוד בישראל – שהוא באופן טבעי גבוה יותר בקרב מבוגרים – צפוי לגדול באותו פרק זמן אפילו מהר יותר מאשר הגידול באוכלוסייה הכללית. שינוי דמוגרפי משמעותי זה יגביר את הדרישה לטיפול סיעודי – סוגיה מאתגרת כבר כיום.

אוכלוסיה בוגרת בישראל תכפיל את עצמה

טיפול סיעודי מסייע לאנשים בני כל הגילים הנזקקים לסיוע תפקודי, רגשי או חברתי בפעולותיהם היום-יומיות. בפועל, ושלא במפתיע, רוב אלו הנזקקים לטיפול סיעודי משתייכים לאוכלוסייה המבוגרת.

ממצאי מחקר של מרכז טאוב מראים כי מערכת הטיפול הסיעודי בישראל אינה שוויונית ויעילה בהשוואה למדינות ה-OECD המפותחות בעלות מערכת רווחה חברתית דומה (דוגמת צרפת, גרמניה, הולנד והממלכה המאוחדת). בישראל היחס בין ההוצאה על טיפול סיעודי לתוצר המקומי הגולמי גבוה כמו במדינות שהנהיגו ביטוח סיעודי אוניברסלי, אף שבישראל אין ביטוח אוניברסלי כזה.

גם שיעורם של מי שמקבלים טיפול סיעודי בקהילה, ולא מהמדינה, גבוה יותר: כ-19 אחוז מהטיפול הסיעודי ניתן בקהילה, בהשוואה לתשעה אחוזים בלבד במדינות ה-OECD. אף שבאופן עקרוני זהו מצב רצוי, ייתכן שמקורו באפשרויות ובנגישות המוגבלות של הטיפול המוסדי בישראל.

משמעותם של הנתונים שהוצגו לעיל היא שבעתיד הקרוב ישראלים רבים יותר יזדקקו לטיפול סיעודי, אך המערכת הקיימת אינה ערוכה לכך ויש בה ליקויים רבים. ההוצאה הכללית על טיפול סיעודי בישראל בשנת 2014 – כולל טיפול בקהילה, טיפול במוסד ופרמיות מביטוח סיעודי – מוערכת בכ-15.3 מיליארד שקלים, אולם הממשלה רק מממנת קצת יותר ממחצית מהוצאה זו, כלומר 8.3 מיליארד שקלים. לעומת זאת, סך המימון הפרטי עומד בכ-7.3 מיליארד שקלים (2014).

המימון הפרטי של הטיפול הסיעודי בישראל גבוה פי שלושה מאשר הממוצע ב-OECD, כ-45% לעומת 16%, ורובו של הטיפול הפרטי הוא סיעוד ביתי. הסכום שמשקי הבית מוציאים על טיפול סיעודי מתחלק בין כמה תחומים: כ-39 אחוז היא על מטפלים (בדרך כלל עובדים זרים); כ-37 אחוז – על דיור מוגן; וכ-22 אחוז – על תשלומים עבור ביטוח פרטי. המימון הציבורי של הטיפול הסיעודי, הסדרתו והפיקוח עליו מתפצלים בין המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, משרד הרווחה וקופות החולים. פיצול זה תורם לאי היעילות של המערכת הציבורית.

הוצאה פרטית על טיפול סיעודי גבוהה

נטל הטיפול הסיעודי נופל אפוא בעיקר על המבוגרים ובני משפחותיהם. זהו נטל כלכלי, פיזי ורגשי, בין השאר בשל הצורך להתמודד עם הביורוקרטיה. יתרה מזאת, במקרים רבים בני המשפחה צריכים לצמצם את היקף עבודתם או לעזוב אותה לגמרי כדי לטפל בהוריהם המזדקנים. העומס הרב ביותר מוטל על משקי הבית מהמעמד הבינוני, אשר מתקשים לממן בעצמם מטפל או דיור מוגן מחד, ואינם עניים דיים כדי שיהיו זכאים לטיפול במוסד ציבורי מאידך.

נתוני מרכז טאוב מראים כי כמעט כל המדינות שמערכות הרווחה החברתית שלהן דומות לזו של ישראל נוטות להעדיף טיפול סיעודי המבוסס על פתרונות בעלי אופי ציבורי, למשל שילוב של חובת תשלומי ביטוח ושל מימון ציבורי, ולא על הוצאה פרטית, כדי לספק לאזרחיהן אפשרויות טיפול באמצעות ביטוח סיעודי אוניברסלי.

לאור ממצאים אלו, החוקרים פרופ' דב צ'רניחובסקי, ד"ר אביגדור קפלן, מר איתן רגב ופרופ' יוחנן שטסמן מציעים כמה חלופות לרפורמה בטיפול הסיעודי בישראל, ובהן:

• הגדרת סל בסיסי אוניברסלי לטיפול סיעודי, בנפרד מסל הבריאות.

• מימון סל הטיפול הסיעודי באמצעות מקורות ציבוריים קיימים, וכן באמצעות מסים. העלאת גיל הפרישה היא אפשרות נוספת לצמצם את היקף המימון הנדרש מהממשלה.

• מתן אפשרות לאזרחים לרכוש ביטוחים סיעודיים פרטיים משלימים נוסף לביטוחים האוניברסליים הציבוריים שהם זכאים להם.

• הקמת רשות ממשלתית ייעודית שתהיה אחראית לכל היבטי הטיפול הסיעודי, במקום המערכת המפוצלת הקיימת כיום.

המלצות לטיפול סיעודי

באמצעות חלופות מדיניות אלה יופחת הנטל של המשפחות, האחריות הציבורית תגדל, והמערכת תהיה שוויונית ויעילה. מתן עדיפות לביצוע רפורמה במערכת כעת יוכל לשפר את יכולתה של ישראל להתמודד עם הגידול הצפוי באוכלוסייה המזדקנת ולטפל בה.

חשיבה מחודשת על סדר העדיפויות של טיפולים רפואיים בישראל

נתוני הבריאות בישראל הם טובים לפי מדדים בסיסיים, דוגמת תמותת תינוקות ותוחלת חיים. עם זאת, בעוד תוחלת החיים הכוללת עלתה, במיוחד בכלכלות מתפתחות, ובהן ישראל, תוחלת החיים בבריאות טובה לא עלתה באותו קצב. כלומר, תוחלת חיים גבוהה יותר אין פירושה בהכרח רמה גבוהה של תפקוד ורווחה. כתוצאה מכך, המושג "בריאות טובה" נעשה רחב הרבה יותר מחיים וממוות. האתגר של מערכת הבריאות המודרנית הוא להמשיך להשקיע מאמצים בשיפור תוחלת החיים בדרך של הפחתת שיעורי מוות ספציפיים ברחבי האוכלוסייה, בד בבד עם הגדלת תוחלת החיים בבריאות טובה.

מאמר זה נועד לסייע לקובעי מדיניות הבריאות בישראל לקבוע סדר העדיפויות שיאריך את תוחלת החיים בבריאות טובה, על ידי הפחתת נטל התחלואה וייחוס משקל רב יותר לתפקוד היום-יומי ולרווחה לאורך זמן ולא להתמקד במניעת מוות.

 

הא לחמא עניא: מי יכול לקנות סל מזון בריא?

 סל מזון בריא בסיסי מוגדר כתזונה הולמת החיונית לתפקוד גופני, נפשי, קוגניטיבי וחברתי. הגישה לסל כזה היא זכות יסוד בחברה מודרנית, בדומה לזכות לשירותי חינוך ובריאות, למשל. בישראל טרם נעשה ניסיון משמעותי לאפיין סל מזון בריא בסיסי ולהתמודד עם משמעותו של מימון סל כזה מתקציב משק הבית, למרות ההערכה כי כ-130 אלף בתי אב בישראל סובלים מחוסר ביטחון תזונתי, ורבים עוד יותר סובלים מתזונה לקויה. מחקרם של החוקרים ד"ר ג'נטה אזרייבה, בן אוריון, רבקה גולדשמיט, אבידור גינסברג, רן מילמן ופרופ' דב צ'רניחובסקי הוא ניסיון ראשון לאפיין סל כזה ולנתח את משמעותו עבור משפחות במעמדות חברתיים-כלכליים שונים. 

סל המזון הבריא מחולק לכמה קבוצות מזון. משרד הבריאות קבע את הרכב הסל לפי פירמידת המזון הים-תיכונית הרווחת בישראל ולפי דפוסי האכילה של העדות השונות. דפוס זה דוגל בהעדפה של מזונות טבעיים ובלתי מעובדים שמקורם בצומח – ירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות ואגוזים – בשילוב כמויות קטנות יחסית של מזון מן החי: ביצים, מוצרי חלב, דגים, עוף ובשר. חלקן היחסי של קבוצות המזון בסל והכמויות המומלצות לצריכה יומית באים לידי ביטוי בהגדרת גודלן של מנות המזון, בהתבסס על הגדרותיהם של משרד החקלאות של ארצות הברית ושל משרד הבריאות הישראלי.

לתזונה המאוזנת שהסל מציע יש כמה יתרונות: ראשית, היא בריאה יותר, מונעת מחלות לב ומסייעת בהארכת תוחלת החיים. שנית, היא מבוססת בעיקר על מזונות מהצומח, ולכן מזיקה פחות לסביבה ולבעלי החיים. מזון גולמי מן הצומח הוא גם זול יותר, בדרך כלל, ממזון מעובד מן החי. עוד יתרון הטמון בתזונה זו – היא מעודדת אכילה חברתית-משפחתית ומזון ביתי.

כדי לחשב את עלות הסל הכוללת נבחנו מחירי המוצרים המרכיבים אותו. היות שניתן להרכיב את המנה היומית המומלצת בכל קבוצה מכמה פריטים – למשל, קבוצת הדגנים יכולה להכיל לחם, אטריות וכו' – נבחרה בכל קבוצה העלות החציונית של מרכיבי המזון בה. נוסף לכך, כדי להוזיל את עלות הסל מצד אחד, אך לא לפגוע בהרכב המינימלי הדרוש לשמירת ערכו התזונתי מצד שני, הוא הורכב לפי כמה עקרונות: נבחרו פריטי מזון זולים ונגישים המשקפים איזון בין הערך התזונתי לדפוסי הצריכה של עדות שונות; משקל פרטי המזון צומצם למינימום ההכרחי לשמירת הערך התזונתי הנדרש. כך נגרעו מן הסל סוגי בשר יקרים דוגמת בקר והמבורגר, ובמקומם הוספו ביצים וקטניות כמקורות לחלבון.

לאחר שחושבה עלות המנה היא הוכפלה במספר המנות המומלץ לכל קבוצת גיל. החישוב למבוגר נעשה לפי מספר המנות הממוצע לגבר ולאישה בגיל 50–25, ולילדים לפי מספר המנות הממוצע הנדרש בכל קבוצה עד גיל 18. חישוב זה הראה כי העלות החודשית של סל המזון הבסיסי למבוגר ממוצע הסתכמה ב-2015 ב-844 שקלים לחודש, והעלות לילד ממוצע הסתכמה ב-737 שקלים לחודש. שיעורם של חלבון מהחי וקטניות הוא כ-40 אחוז מעלות הסל למבוגר, של דגנים – 22 אחוז מעלותו, של ירקות – 11 אחוז, וכן גם של פירות ומוצרי חלב. שיעורם של מזונות עשירים בשומן הוא 4 אחוזים מערכו של הסל. ההתפלגות דומה גם בסל המומלץ לילדים.

לאחר חישוב עלות הסל והרכבו בחן המחקר את עלות סל המזון הבריא למשק בית. מטבע הדברים, ההוצאה הנדרשת ממשקי הבית לרכישת סל מזון עולה ככל שמספר הנפשות במשק הבית גדל. נוסף לכך, ההוצאה החודשית הממוצעת הנדרשת לרכישת סל המזון הבריא יורדת ככל שרמת ההכנסה של משק הבית עולה, מאחר שבישראל יש יחס הפוך בין גודל משק הבית לגובה ההכנסה.

חלוקה של שיעור ההוצאה הנדרשת לפי עשירוני הכנסה מעלה תמונה של פערים גדולים בין שני העשירונים העליונים לתחתונים, הן בשיעור ההוצאה הנדרשת מתוך ההכנסות והן בין השיעור ההוצאה בפועל על רכישת מזון. למעשה, שיעור ההוצאה הממוצעת הדרושה למימון סל מזון בריא למשק בית בשני העשירונים התחתונים גבוה פי תשעה משיעורה בשני העשירונים העליונים.

בעשירון העליון ההוצאה הממוצעת הנדרשת למימון סל מזון בריא בסיסי היא הנמוכה ביותר, מכיוון שמספר הנפשות הממוצע במשקי הבית בעשירון זה הוא הנמוך ביותר:2.46 . משפחה ממוצעת בשני העשירונים העליונים צריכה להוציא כ-7 אחוזים מהכנסתה (כ-2,143 שקלים) כדי לממן סל מזון בריא לכל בני הבית, ואילו ההוצאה שלה על מזון בפועל עומדת על כ-10 אחוזים. לעומת זאת, הנתונים של ששת העשירונים התחתונים מעידים על הוצאת חֶסֶר ביחס לנדרש למימון סל מזון בריא.

בעשירון הנמוך ביותר, למשל, ממוצע הנפשות למשק הבית הוא הגבוה ביותר: 4.37, ולכן ההוצאה החודשית הנדרשת לרכישת סל המזון הבריא היא הגבוהה ביותר ועומדת על 3,450 שקלים. משפחה משני עשירוני ההכנסה הנמוכים ביותר צריכה להוציא כ-65 אחוז מסך ההכנסה החודשית הפנויה שלה (4,965 שקלים) כדי לרכוש סל מזון בריא, אך בפועל היא מוציאה על מזון רק כ-42 אחוז מהכנסתה.

תרשים 1 ניוזלטר סל מזון

קשה לדעת אם ההוצאה הנמוכה מהסכום המומלץ בארבעת העשירונים האחרונים על מזון (ובמיוחד בשניים הנמוכים ביותר) נובעת מהעדפה של מזון זול יותר (ואולי בריא פחות) ומסדר עדיפויות שונה, או מאילוץ כלכלי. עם זאת, נראה כי לעומת ששת עשירוני ההכנסה הגבוהים, שעבורם רכישה של הסל הבריא היא קרוב לוודאי עניין של מודעות והעדפה, הרי בשניים העניים ביותר רכישת הסל הבריא אינה אפשרות זמינה במגבלות הכנסת משק הבית וההוצאות האחרות הדרושות לניהולו.

תרשים 2 ניוזלטר סל מזון

טיפול סיעודי בישראל: סוגיות מימון וארגון

האוכלוסייה בישראל צפויה להזדקן באופן משמעותי בעשורים הקרובים; חלקם של האזרחים הוותיקים באוכלוסייה, ובעיקר של גילאי 70 ומעלה, צפוי להכפיל את עצמו עד 2035 . עקב כך, מדד אי התפקוד – שמטבע הדברים גבוה יותר בקרב קשישים – צפוי לגדול בקצב מהיר ב 16- אחוז מקצב הגידול של האוכלוסייה. התחלואה והירידה בתפקוד בקרב קשישים מביאות לצורך הולך וגדל בעזרה מתמדת בבית, ובמקרים חמורים יותר – באשפוז סיעודי במוסד. שינוי היחסים בין קבוצות הגיל – יותר בני 70 ומעלה ביחס לבני 69 – 15 צפוי להחריף את סוגיית הטיפול הסיעודי, והנטל על משקי הבית ועל המשק בכללו ילך ויגדל.

מדוע תוחלת החיים בישראל כה גבוהה?

פרק זה בוחן את הגורמים האחראים לתוחלת החיים הגבוהה של גברים בישראל, המדורגת בין חמש המדינות ‏המובילות בעולם בתחום זה. מנתוני ארגון הבריאות העולמי עולה כי בשנת 2013 עמדה תוחלת החיים של גברים בישראל על 80.2 שנים- נתון זה ממקם את ישראל בראש הדירוג העולמי, מיד לאחר סן מרינו וקרוב מאוד לאיסלנד, שווייץ, אוסטרליה ויפן, ולצד שוודיה.

ניתוח הכולל מדגם של 170 מדינות מראה כי רמת העושר, ההשכלה ואי השוויון ‏במדינה, כמו גם מאפיינים דמוגרפיים ומאפייניה של מערכת הבריאות, אינם מספיקים כדי להסביר את הדירוג ‏הגבוה של ישראל – שתוחלת החיים של גברים בה גבוהה בכ-7 שנים מהצפוי לפי המודל.

מודל שני, שהוסיף ‏למשתנים הנבדקים מאפיינים גאוגרפיים ורמת דתיות במדינה, הסביר כ-3 שנים מהחריגה מתוחלת החיים ‏הצפויה. במודל השלישי הובאה בחשבון גם חובת השירות הצבאי במדינות השונות (לפי נתונים מ-‏‎1990‎‏). ‏התוצאות העלו כמה ממצאים: (א) במדינות שהנהיגו חובת שירות בצבא ב-‏‎1990‎‏, תוחלת החיים ב-2013 הייתה ‏גבוהה בממוצע בכ-1.5 שנים ממדינות ללא חובת שירות; (ב) יש חשיבות למשך השירות בצבא. במקרה של ‏ישראל, משתנה שייצג את מספר חודשי השירות הִסְביר 3.6 שנים מתוך החריגה מתוחלת החיים הצפויה. נתונים אלו מחזקים את ההשערה שהשירות הצבאי משפיע לטובה על הכושר הגופני של גברים, ולכן מקטין את ‏הסיכוי לתמותה ממחלות שניתן לבלום במידה מסוימת באמצעות פעילות גופנית.

שירות החובה בצבא אינו תרופה לכל ויש סיבות רבות לתמותה שאפילו תכניות האימון הגופני הנרחבות והאינטנסיביות ביותר אינן משפיעות עליהן ואינן יכולות להשפיע עליהן. חלק מן הסיבות הללו הן מחלות שבתפוצתן ישראל מדורגת במקום גרוע ביותר בהשוואות בין-לאומיות כמו אלח דם או מחלת כליות. טיפול בהן דורש סוגי השקעה רגילים יותר בבריאות. בנוסף, לא ניתן לצפות כי שירות צבאי יבטל באורח פלא את ההשפעות הבריאותיות הבלתי רצויות של תזונה לקויה או של מחסור בפעילות גופנית, במיוחד בתקופת הילדות.

פרק זה לקוח מדוח מצב המדינה 2016, הפרסום השנתי של מרכז טאוב בעריכת פרופ' אבי וייס

סל מזון בריא בישראל

נגישות לסל מזון בריא בסיסי, המבטיח תזונה הולמת החיונית לתפקוד גופני, נפשי, קוגניטיבי וחברתי, היא זכות יסוד בחברה מודרנית, בדומה לנגישות לשירותי חינוך ובריאות. הפרק מניח את היסודות לאפיון סל מסוג זה, ומנתח את משמעותו בהיבטים של תקציב משקי הבית. סל זה נבנה כדי להבטיח תזונה נאותה ועלויות נמוכות ככל האפשר, בהתחשב בדפוסי התזונה בישראל. הסל כולל את כל קבוצות המזון העיקריות:  דגנים, ירקות, פירות, חלבון חלבי, חלבון מן החי וקטניות ושומן.

בממוצע, ההוצאה החודשית הנדרשת לצורך רכישת סל המזון הבריא יורדת ככל שרמת ההכנסה של משק בית עולה, מאחר שבישראל יש יחס הפוך בין גודל משק הבית לגובה ההכנסה. כלומר, בעשירון העליון ההוצאה הממוצעת הנדרשת למימון סל מזון בריא בסיסי היא הנמוכה ביותר, מכיוון שמספר הנפשות הממוצע במשקי הבית בעשירון זה הוא הנמוך ביותר – 2.46. לעומת זאת, בעשירון הנמוך ביותר ממוצע הנפשות למשק הבית הוא הגבוה ביותר. בחישוב לפי מספר המנות המומלץ ביום, עלות הסל היא כ-844 שקלים בממוצע למבוגר, וכ-737 שקלים לילד לחודש (במחירי 2015). נוכח הרכב משקי הבית של המשפחות ברמות ההכנסה השונות, עלות הסל למשפחה בעשירון העליון היא כ-2,040 שקלים לחודש, ולמשפחה בעשירון התחתון – כ-3,450 שקלים.

בהשוואה להוצאה על מזון בפועל עולה מהנתונים כי בחמישוני ההכנסה העליונים ההוצאה בפועל גבוהה מהנדרש למימון סל מזון בריא (חמישונים 5 ו-4), או נמוכה ממנו באחוזים בודדים (חמישון 3), ואילו בשני החמישונים התחתונים (ובעיקר בחמישון התחתון) ההוצאה בפועל נמוכה ב-22 אחוז מהסכום המומלץ. קשה לדעת אם הפערים נובעים מהעדפה של מזון זול יותר (ולעתים קרובות בריא פחות) ומסדר עדיפויות שונה או מאילוץ כלכלי.

פרק זה לקוח מדוח מצב המדינה 2016, הפרסום השנתי של מרכז טאוב בעריכת פרופ' אבי וייס

ההוצאה הפרטית על בריאות בישראל

ההוצאה הלאומית על בריאות נחלקת לשניים: הוצאה ציבורית, הממומנת מכספי המדינה, והוצאה פרטית שמממנים האזרחים (ישירות מהכיס או באמצעות ביטוחים). ההוצאה הפרטית החודשית הממוצעת של משקי בית בישראל על שירותי רפואה עומדת על 906 שקלים (במחירי 2014), שהם כ-5.9 אחוזים מההכנסה הכספית הממוצעת נטו של משקי הבית, לעומת סכום הוצאה שעמד על כ-3.9 אחוזים מההכנסה בשנת 1997.

ההוצאה הציבורית על בריאות לנפש עלתה מ-4,819 שקלים (במחירי 2014) בשנת 1995 ל-6,377 שקלים בשנת 2014, ושיעור הגידול השנתי הממוצע שלה היה כ-1.3 אחוזים. לעומת זאת, ההוצאה הפרטית עלתה באותה תקופה מסך של 2,247 (במחירי 2014) שקלים ל-3,634 שקלים – שיעור גידול שנתי ממוצע של 2.6 אחוזים, כלומר כפול משיעור הגידול בהוצאה הציבורית.

ההוצאה על טיפולים משלימים שאינם נכללים בזכאות הציבורית (בעיקר טיפולי שיניים) ועל טיפולים מקבילים לאלו הניתנים במימון ציבורי גבוהה יותר במקומות שזמינות השירותים הציבוריים והשימוש בהם פחותים – בעיקר במגזר הערבי, ובמידה מסוימת גם במגזר החרדי. מצד שני, ההוצאה הגבוהה יחסית של בעלי הכנסה גבוהה על טיפולים מקבילים ומשלימים תומכת בהשערה כי המערכת הציבורית אינה מַסְפֶקֶת מבחינתם, הן בסוגי הטיפולים והן באיכותם.

 

פרק זה לקוח מדוח מצב המדינה 2016, הפרסום השנתי של מרכז טאוב בעריכת פרופ' אבי וייס

מערכת הבריאות: מגמות כלליות בצרכים ובמימון

מערכת הבריאות הישראלית היא רבת הישגים, לפחות במבחן תרומתה היחסית לתוחלת החיים בישראל ולתמותת תינוקות. בשנת 2014 עמדה תוחלת החיים בישראל על 84.1 שנים בקרב נשים ועל 80.3 שנים בקרב גברים. נתון זה הוא מהגבוהים בעולם: גברים מדורגים במקום השלישי, ונשים במקום ה-1.11 תמותת התינוקות בישראל היא מהנמוכות בעולם ועומדת על 3.1 ל-1,000 לידות חי (נתוני 2014), ויש בכך תרומה מרכזית לתוחלת החיים הגבוהה.

אין ספק שחלקו של המימון הציבורי במערכת הבריאות, שמוצא ביטוי בכיסוי הביטוחי האוניברסלי ובאיכותו, היה מהתורמים העיקריים להישגים אלו. אולם הכיסוי ואיכותו עומדים בסימן שחיקה מתמשכת, אשר מוצאת ביטוי בירידה בחלקו של המימון הציבורי וכן בירידה במשאבים הריאליים העומדים לרשות המערכת – וזאת נוכח גידול חד בצרכים. יחסית למדינות מפותחות, בישראל שיעור נמוך של בני 65 ומעלה באוכלוסייה: 10.56 אחוז (ב-2013) לעומת 15.94 אחוז במדינות המפותחות ב-,OECD )OECD 2016 אולם קצב הגידול של אוכלוסייה זו גבוה בהשוואה לכל מדינה מפותחת אחרת

מחכים לטיפול: תורים בבתי החולים בישראל

מחכים לטיפול: תורים בבתי החולים בישראל

 

מחקר חדש של מרכז טאוב מגלה כי יש הבדלים גדולים בין משכי ההמתנה לניתוחים אלקטיביים (שאינם ניתוחי חירום) בבתי החולים הציבוריים בישראל. במחקר ניתחו החוקרים ליאורה בוורס (מנהלת כספים, תפעול וניתוח מדיניות במרכז טאוב) ופרופ' דב צ'רניחובסקי (חוקר ראשי ויו"ר תכנית מדיניות הבריאות במרכז טאוב) את הקשר בין משך ההמתנה לשלושה גורמים: מיקום בית החולים, הבעלות על בית החולים וסוג התשלום על הטיפול (ציבורי לעומת פרטי).

חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1995) נועד להבטיח שכל תושב יוכל לקבל טיפול רפואי נאות בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו. אלא שכיום אין שום קווים מנחים בעניין הגדרת הזמן והמרחק הנחשבים סבירים, והדבר מציב אתגר משמעותי בפני קובעי המדיניות בתחום הבריאות.

מנגנון זמני ההמתנה ממלא תפקיד חשוב בהקצאת משאבים במערכת ציבורית שמסבסדת במידה רבה את הטיפול ‏בחולה, כמו המערכת הקיימת בישראל. במערכת מסוג זה קיים חשש לשימוש יתר של הלקוחות, מפני שהדבר לא כרוך ‏‏מבחינתם בנטל כספי. ‏עם זאת, זמני המתנה ארוכים לטיפולי חירום או לטיפולים דחופים עלולים להוביל להרעה בתסמיני המטופלים, וזמני המתנה ממושכים לטיפולים דחופים פחות עלולים להשפיע לרעה על יכולתו ‏של המטופל לעבוד ועל איכות שעות הפנאי שלו, וגם על אמונו במערכת הבריאות הציבורית. ‏

מערכת הרפואה בקהילה בישראל טובה למדי, והיא מציגה זמני המתנה קצרים ושביעות רצון גבוהה מצד המטופלים. לפיכך, בעיית זמני ההמתנה קיימת בעיקר בבתי החולים. בין בית החולים שמשך ההמתנה בו הוא הקצר ביותר לבית החולים שההמתנה בו היא הארוכה ביותר יש הבדל של יותר משנה בזמן ההמתנה להחלפת מפרק ברך, הסרת שקדים וניתוח לתיקון מחיצת האף. מיקום בית החולים ובעליו, כמו גם סוג התשלום בעבור הטיפול (ציבורי או פרטי) – כל אלו משפיעים על משך הזמן שהמטופל ייאלץ לחכות לניתוח.

למיקום בית החולים יש השפעה רבה על זמני ההמתנה לטיפולים בו. באזורי המטרופולין שסביב ירושלים, תל אביב וחיפה זמני ההמתנה הממוצעים לניתוחים אלקטיביים הם הקצרים ביותר בארץ, ואילו באזורי הפריפריה בדרום ובצפון ההמתנה היא הממושכת ביותר. זמני ההמתנה הארוכים שנמדדו בפריפריה תואמים את משאבי הבריאות המצומצמים המוקצים ‏לאזורים אלו, למשל היצע מיטות האשפוז בבתי החולים. בירושלים, תל אביב וחיפה היצע ‏המיטות הוא הגדול ביותר (2.2 עד 2.5 מיטות לכל אלף איש), וזמני ההמתנה נמוכים ב-30–15 אחוז מהממוצע הארצי. במחוז דרום, שבו ההיצע עומד על 1.3 מיטות בלבד לכל אלף ‏איש, זמני ההמתנה גבוהים ב-44 אחוז מהממוצע.

socially-involved_hebrew

גם סוג הבעלות על בית החולים היא גורם חשוב במשך זמני ההמתנה. בוורס וצ'רניחובסקי השוו את זמני ההמתנה בבתי חולים הממוקמים באזורי מטרופולין לפי סוג הבעלות: מלכ"רים, הממשלה או שירותי בריאות כללית. הנתונים הראו כי בבתי החולים של כללית זמני ההמתנה החציוניים היו הארוכים ביותר –כ-15 אחוז מעל הממוצע הארצי. יש כמה הסברים אפשריים לממצאים אלו. ראשית, מכיוון שקופת חולים כללית מפעילה גם בתי חולים ‏(בניגוד ליתר קופות החולים), היא לרוב תפנה את חברי הקופה הזקוקים לטיפול לבתי ‏החולים שבניהולה. הדבר עשוי להגביל את יכולתם של מטופלי הקופה לבחור בבתי חולים אחרים, מה ‏שיקטין את נטייתם לבחור בתי חולים על סמך זמני המתנה. שנית, ייתכן שכללית מגבילה בהצלחה רבה יותר את השפעת המימון הפרטי על המערכת, מה שעשוי לתרום לזמני המתנה ארוכים יותר.

יש שני סוגי ביטוחי בריאות פרטיים בישראל: ביטוח משלים של קופות החולים (שאינו לוקח בחשבון את ההיסטוריה הרפואית של המבוטח ומתומחר רק לפי גיל) וביטוח פרטי מסחרי. בין 1999 ל-2012 כמעט הוכפל שיעור הישראלים המחזיקים בשני סוגי הביטוח, והנתון הגיע לכ-40 אחוז מהאוכלוסייה. מגמה זו נובעת מזמני ההמתנה הממושכים במערכת הציבורית, ואף מחזקת אותה; הישראלים מרגישים שאינם מקבלים מענה יעיל או מהיר דיו במערכת הציבורית, ולכן פונים למערכת הפרטית. עם זאת, היות שהמערכת הפרטית נשענת על אותם המשאבים של המערכת הציבורית, קיומם של הביטוחים הפרטיים מחריף את בעיית זמני ההמתנה במערכת הציבורית, והדבר דוחף ישראלים רבים עוד יותר לקבל טיפול פרטי.

hebrew-graph

ישראל אינה המדינה היחידה המתמודדת עם בעיית זמני המתנה ארוכים. 23 ממדינות ‏ה-‏OECD‏ (כולל ישראל) מדווחות שנושא זמני ההמתנה הוא מרכיב חשוב בקביעת מדיניות הבריאות ‏שלהן, ומתוכן 15 פיתחו תכנית אסטרטגית לאומית לטיפול בבעיה.‏ ‏בישראל, לעומת זאת, לא הייתה תכנית כזו עד אוגוסט 2016, זמן פרסום המחקר של בוורס וצ'רניחובסקי. בספטמבר 2016 הציג משרדי הבריאות והאוצר תכנית לקיצור זמני ההמתנה במערכת הבריאות במהלך 2016 ו-2017. שר הבריאות יעקב ליצמן ושר האוצר משה כחלון הצהירו כי התכנית החדשה תעביר תקציב לקופות החולים כדי שיבצעו הליכים אלקטיביים בתוך זמן קצר יותר, ובכך יפנו פחות ישראלים לשימוש בביטוחים פרטיים.

במחקרם דנים בוורס וצ'רניחובסקי בכמה הצעות מדיניות שעשויות לשפר את זמני ההמתנה. הצעות אלו כוללות: קביעת יעדים לזמני המתנה הולמים מבחינה רפואית וייסוד מערכת שתתמרץ או תעניש את קופות החולים ובתי החולים בהתאם לעמידה ביעדים אלו; שיפור התיאום בין הטיפול בקהילה לטיפול הניתן בבתי החולים; ותשלום לבתי החולים על בסיס סוג הטיפול הרפואי, במקום על בסיס יום אשפוז, כדי לעודד טיפול יעיל יותר במאושפזים.

לפי המחקר, שילוב בין שקיפות מידע לדיווח על זמני המתנה מדויקים בזמן אמת, לצד הבטחה מצד הרשויות להתחייב לזמני המתנה ידועים מראש ולאכוף אותם, יסייעו לציבור להתאים את ציפיותיו למצב בשטח, יפחיתו את חוסר הוודאות וישפרו את אמונם של המטופלים במערכת הציבורית.

 

מיקומך בתור: זמני המתנה בבתי החולים הציבוריים בישראל

בישראל יש פערים בין זמני ההמתנה של מטופלים לטיפול רפואי בבתי ‏חולים ‏באזורים שונים (פריפריה לעומת מרכז), בבעלות שונה (מוסדות ממשלתיים לעומת בתי ‏‏החולים של שירותי בריאות כללית והמלכ"רים) ובמסלולי תשלום שונים (פרטי לעומת ‏ציבורי). פערים ‏אלו מייצגים במידה רבה את הקשיים במערכת הבריאות הישראלית. מחקר זה ידון ‏בכמה צעדים אפשריים לשיפור בעיית זמני ההמתנה.

 

האם כסף יאריך את חייך? בריאות בקרב חרדים

Hebrew infographic

מרבית המחקרים מראים מתאם חיובי גבוה בין מעמד חברתי-כלכלי לתוחלת החיים: בממוצע, ככל שהכנסתו של אדם גבוהה יותר, כך עולה מספר השנים שהוא צפוי לחיות. עם זאת, מחקר שפורסם ב"דוח מצב המדינה 2015" גילה כי תוחלת החיים ביישובים שיש בהם אוכלוסייה חרדית גדולה גבוהה יותר מהצפוי בהתחשב בדירוגם הנמוך מבחינה חברתית-כלכלית. המחקר, שכותרתו היא "הקשר בין הון חברתי לבריאות בקרב חרדים", בוחן לעומק את מדד תוחלת החיים, כמו גם מדדים אחרים לבריאות טובה, בקרב חרדים, וחוקר את הגורמים שעשויים להשפיע על התופעה המפתיעה.

חלקה של האוכלוסייה החרדית בכלל האוכלוסייה בישראל עמד על 9.5 אחוזים ב-2012. בשנים האחרונות שיעורי ההשתתפות בשוק העבודה באוכלוסייה זו נמוכים יחסית: מעט יותר מ-60 אחוז , לעומת קצת יותר מ-70 אחוז בכלל האוכלוסייה היהודית. כמו כן, ההכנסה בקרב חרדים נמוכה משמעותית: 7,500 שקלים למשק בית, לעומת 11,700 בקרב יהודים שאינם חרדים (נכון ל-2012). לרוב ההכנסה העיקרית בקרב משקי בית חרדיים היא משכורתה של האישה, היות שרבים מהגברים לומדים. בשנים האחרונות עלו שיעורי התעסוקה בקרב גברים חרדים, אולם הם נותרו נמוכים משמעותית משיעורי התעסוקה בקרב נשים חרדיות. לאור זאת, חלק גדול מהאוכלוסייה החרדית משתייך למעמד חברתי-כלכלי נמוך, ובהתחשב בממצאים בספרות אפשר היה לצפות שמצבם הבריאותי יהיה ירוד.

המחקר מזכיר שני מדדים המראים כי בריאות החרדים טובה יותר מכפי שאפשר היה לצפות: תוחלת החיים והמצב הבריאותי על פי דיווח עצמי. צ'רניחובסקי ושרוני מראים כי בסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ-2012, שיעור המדווחים על בריאות טובה בקרב החרדים היה גבוה יותר מאשר באוכלוסיות אחרות – ושיעור המדווחים על בעיה בריאותית היה נמוך יותר. כפי שניכר בלוח 1, 73.6 אחוז מהחרדים שהשתתפו בסקר הגדירו את בריאותם כ"טובה מאוד", לעומת כ-50 אחוז בקבוצות אוכלוסייה אחרות. רק 18.7 אחוז מהחרדים דיווחו כי הם סובלים מבעיה בריאותית כלשהי, לעומת שיעור כפול ויותר בקבוצות אחרות. האוכלוסייה החרדית צעירה יחסית, וצעירים נוטים להיות בריאים יותר. אולם גם בתקנון לפי גיל האוכלוסייה הפערים בין הקבוצות נותרו משמעותיים: 64.6 אחוז מהחרדים הגדירו את בריאותם כ"טובה מאוד", לעומת 55–51 אחוז בקרב דתיים, מסורתיים וחילונים יהודים.

מעניין לציין כי בקרב ישראלים שאינם יהודים (מוסלמים, נוצרים ואחרים) לא ניכרו הבדלים משמעותיים בין מצב הבריאות המדווח בין דתיים ללא-דתיים. למעשה, שיעור גבוה יותר של אנשים דתיים שאינם יהודים דיווחו על בעיות בריאות ביחס ללא-דתיים בני אותה דת.

Hebrew figure 1

מובן שסקר המבוסס על דיווח עצמי מניב תוצאות סובייקטיביות במידת-מה לגבי מצב הבריאות של האוכלוסייה. לפיכך, ייתכן שהתוצאות סובלות מהטיה, וכי לפחות חלק מהדיווחים החיוביים על מצב הבריאות נובעים מנורמות במגזר החרדי שלפיהן "עדיף לכבס את הכביסה המלוכלכת בבית" בהקשר של סקר חילוני.

לפיכך, צ'רניחובסקי ושרוני בחנו גם מדד אובייקטיבי יותר – תוחלת חיים – בערים הכוללות מעל 50,000 תושבים. המתאם בין מצב חברתי-כלכלי לתוחלת החיים ניכר בבירור בתרשים הבא, ומרבית הערים נמצאות על קו המגמה או בסמוך לו. בשלוש הערים החורגות בהרבה מהמגמה – שתוחלת החיים בהן גבוהה בהרבה מהצפוי לפי דירוגן החברתי-כלכלי – יש ריכוז גדול במיוחד של תושבים חרדים: בני ברק (95%), בית שמש (46%) וירושלים (31%).

Hebrew figure 2

המחקר מצא כי בממוצע, תוחלת החיים של גברים חרדים בשלוש הערים הללו הייתה גבוהה בשלוש שנים מהצפוי על בסיס מצבם החברתי-כלכלי, ובקרב נשים – בכשנה וחצי.

צ'רניחובסקי ושרוני סבורים כי בריאותם הטובה יחסית של חרדים קשורה לכך שההון החברתי באוכלוסייה זו גבוה. הון חברתי מורכב מאמון בקהילה, נורמות ורשתות תמיכה חברתיות, וכולל  אספקטים האופייניים לחיי החרדים: קשרים חברתיים רבים, שביעות רצון מהקשר עם המשפחה, מערכת תמיכה חברתית חזקה, ושיעור התנדבות גבוה. כמו כן, שיעור נמוך יחסית של חרדים מדווחים על תחושת בדידות (פחות ממחצית מהשיעור בקרב הקבוצות האחרות).

הממצאים בדבר בריאותם הטובה של החרדים, החורגת מהצפוי ביחס למצבם החברתי-כלכלי, תומכת בהשערה כי לכידות חברתית מעודדת בריאות טובה בכל רמות ההכנסה, ותוחלת חיים ארוכה יותר מהצפוי ברמות ההכנסה הנמוכות.

הקשר בין הון חברתי לבריאות בקרב חרדים

פרק זה מבקש לבחון את הסיבות האפשריות לבריאות הטובה יחסית בקרב חרדים בישראל. בהשוואת תוחלת החיים של תושבי ערים שונות בישראל מתברר כי בערים שריכוז החרדים בהן גבוה, תוחלת החיים גבוהה יותר מהצפוי לפי המאפיינים החברתיים-כלכליים של העיר. כמו כן, בסקר של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה המתבסס על דיווח עצמי, שיעור החרדים שדיווחו על בריאות טובה מאוד היה גבוה באופן ניכר מאשר בקרב מגזרים אחרים. הפרק טוען כי נתונים אלו עשויים להיות קשורים למדדים מקובלים של הון חברתי גבוה, כלומר למאפיינים הנפוצים בקרב חרדים ויש להם ערך לתפקוד החברה והפרט. חלק ממאפיינים אלו הם דתיים, כמו תפילות ותפיסת חיים אמונית, ואחרים מאפיינים את החברה החרדית, כמו קשרים טובים עם המשפחה ועם חברים ומעורבות גבוהה בקהילה, למשל במסגרת התנדבות. הנחות אלו נבדקות בפרק בעזרת רגרסיות הבוחנות את השפעתם של גורמים שונים על הדיווח העצמי לגבי מצב הבריאות, ואכן נמצא כי לרמת הדתיות יש השפעה חיובית מובהקת על הסיכוי שנבדק ידווח שמצבו הבריאותי טוב מאוד.

המאמר מופיע כפרק בספר השנתי של המרכז, דוח מצב המדינה 2015, בעריכת אבי וייס ודב צ'רניחובסקי.

הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים

נייר זה בוחן את הסיכויים והסיכונים הקשורים ליישום הרפורמה. הוא מנתח את הסוגיות העומדות בפני מבצעי הרפורמה והמדינה, שבעת ההחלטה על יישום הרפורמה נותרו ללא פתרון או הכרעה וכעת יש לתת עליהן את הדעת. כך למשל יש לבחון האם היעדים שהוצבו מבחינת שיעור המטופלים הרצוי אכן מספקים, להבטיח כי פריסת השירותים תהיה שוויונית, ולפתח חלופות הולמות לאשפוז, שיאפשרו לפגועי הנפש לקבל טיפול מתאים בקהילה ולהימנע מאשפוז שאינו הכרחי. לסיכום מונה הנייר כמה המלצות להתמודדות עם הסוגיות שהוזכרו, ועם הבעיות שעלולות לצוץ במהלך יישומה של הרפורמה, וביניהן: הקצאת משאבים מנהליים וכספיים למחקר והערכה בלתי תלויה ולקידום הרפורמה, הקמת גוף מנהלי מיוחד במשרד הבריאות שיופקד על יישומה, וחיזוק הגופים הרגולטוריים שהוקמו לצורך פיקוח ובקרה.

בוחרים לדעת – בריאות

התקצירים ידידותיים ונגישים במיוחד לקהל הרחב, ומאפשרים לקוראים לקבל תמונת מצב בנושאים הנדונים בשורות ספורות בלבד.

את תקצירי המדיניות מלווה פרויקט אינפו-גרפיקות מיוחד. לצפייה באינפו-גרפיקות לחצו כאן.

#בוחריםלדעת – קראו גם על הנושאים הבאים:
דיור
חינוך
יוקר המחיה

מצב הבריאות ותקצוב המערכת בישראל בראי שיטת ה-DALYs

בעוד המדדים המקובלים במערכת הבריאות בישראל ובכלל מבוססים לרוב על שיעורי תמותה, מדד ה-DALYs מבוסס על נטל תחלואה שנגרם הן ממוות בטרם עת והן מתחלואה ונכות, ועל כן יכול להעניק תמונה שלמה יותר של מצב הבריאות. מבדיקת מצב הבריאות בישראל עולה כי בעוד שמחלות לב וכלי דם ומחלות ממאירות אחראיות ל-42 אחוז מהתמותה, תרומתן לנטל התחלואה הכולל (כפי שהוא נמדד במדד DALYs) עומדת על 18 אחוז בלבד. לעומת זאת, בעיות אורתופדיות ודיכאון, הגורמים ל-19 אחוז מנטל התחלואה הכולל, כמעט אינם קיימים במניין גורמי המוות. בהיבט של תקציב מערכת הבריאות הציבורית, ההקצאה של המנגנון הנוכחי לקבוצות הגיל 54–15, שמשקלן בתפקוד במשק הבית ובשוק העבודה רב, נמוכה יחסית להקצאה לפי נטל התחלואה. עוד נמצא כי ועדת סל הבריאות מקצה מחצית מתקציבה השנתי לטיפול במחלות ממאירות, שהן מגורמי התמותה העיקריים. לעומת זאת מתווסף לתקציב זה רק מימון מועט לטיפול בהפרעות אורתופדיות ונפשיות, שהן מגורמי נטל התחלואה העיקריים, בין השאר עקב המנדט הצר של הוועדה.

המאמר מופיע כפרק בספר השנתי של המרכז, דוח מצב המדינה 2014, דן בן-דוד (עורך).

סוגיות מימון וכוח אדם במערכת הבריאות

בשתי הבעיות הללו יש כדי לסכן את דירוגה הגבוה של ישראל במדדים של בריאות האוכלוסייה. בניגוד למגמות במערכות בריאות מפותחות אחרות, לרבות המערכת האמריקאית, ההפרטה במימון מערכת הבריאות הישראלית נמשכת ומתגברת. מגמה זו מגדילה את הפערים בנגישות לשירותי רפואה בין קבוצות ההכנסה השונות, ואף מגדילה את הפערים הכלכליים ביניהן. ההחמרה במצב אינה נובעת רק מהצמצום בחלקו של המימון הציבורי, אלא גם מכך שהמימון הפרטי ממשיך להגיע בעיקר מהוצאה ישירה מהכיס – בניגוד למצב במדינות אחרות, שבהן הביטוח הפרטי מפותח יותר. נראה שהביטוח המשלים בישראל, שכ-80 אחוז מהציבור מבוטחים בו, אינו תורם מספיק להפחתת ההוצאה הישירה מהכיס. הזדקנות אוכלוסיית הרופאים מביאה עמה פן חיובי – ניסיון רב יותר של הרופאים במערכת הבריאות – אולם בהתחשב בצמצום הכללי במספר הרופאים ביחס לאוכלוסייה בישראל, מגמה זו עלולה להביא לירידה משמעותית עוד יותר בהשתתפות של רופאים בכוח העבודה.

המאמר מופיע כפרק בספר השנתי של המרכז, דוח מצב המדינה 2014, דן בן-דוד (עורך).

בחזרה לעיקר: מצוקה חומרית בישראל

ב”דוח מצב המדינה 2013” פורסם פרק מאת פרופ’ חיה שטייר, ראש תכנית מדיניות הרווחה במרכז טאוב וסוציולוגית באוניברסיטת תל אביב, וד”ר עליזה לוין, עמיתת מדיניות במרכז טאוב וסוציולוגית באוניברסיטת חיפה, ובו הוצגו ממצאים חדשים בנושא מצוקה חומרית בישראל, בהתבסס על נתונים מהסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה משנת 2007.

בעוד ששיעורי העוני נמדדים על פי הכנסותיו של היחיד בהשוואה לפרטים אחרים באותה מדינה, מצוקה חומרית נמדדת באופן סובייקטיבי על פי הקשיים הכלכליים שחווה אדם בכמה צרכים בסיסיים: תשלום חשבונות, קניית מזון ותשלום עבור שירותי בריאות ודיור. מחקרים קודמים קבעו כי למשפחות מרובות ילדים, אימהות חד-הוריות, מובטלים ואנשים בעלי רמת השכלה נמוכה יש סיכוי גבוה יותר לחוות מצוקה חומרית. הבעיה אינה ייחודית רק לאנשים שחווים עוני ארוך טווח, אלא גם לאלו שמידרדרים לעוני באופן פתאומי או לזמן מוגבל.

מחקרן של שטייר ולוין מצביע על כך שישראלים במגוון רמות הכנסה נאלצים לוותר על צרכים בסיסיים מסיבות כלכליות. לדוגמה, 40 אחוז מהישראלים מוותרים על טיפולי שיניים, ו-35 אחוז אינם מחממים או מקררים את בתיהם במידה מספקת בשל שיקולי עלות. ויתורים אלו נפוצים בהרבה במחצית התחתונה של התפלגות ההכנסה. התרשים הראשון מראה את שיעור המוותרים על צרכים בסיסיים (מזון, חימום או קירור, ותשלומי חשבון טלפון או חשמל) ועל צרכים רפואיים (טיפול רפואי, תרופות וטיפולי שיניים) על פי רביעוני הכנסה. חלק גדול מהאנשים הנכללים ברביעון ההכנסה התחתון חווים מצוקה חומרית באופן קבוע: כמעט מחצית מהם (44 אחוז) מגבילים את הוצאותיהם על מזון; שני שלישים (64 אחוז) מוותרים על חימום או קירור; ושליש (31 אחוז) מגבילים את השימוש בטלפון או בחשמל. גם שיעור גדול להפתיע מהאנשים ברביעון ההכנסה השני מוותר על צרכים בסיסיים שונים: כמעט מחצית מהם מגבילים את החימום או הקירור בבתיהם ושליש מגבילים את צריכת המזון.

Heb Hardship Figure 1
למרות ביטוח הבריאות המקיף בישראל, עדיין יש לשלם באופן פרטי כדי לקבל שירותי בריאות שונים. ברביעון ההכנסה התחתון ויתרו שליש מחברי הקבוצה על טיפולים רפואיים עקב עלותם, ו-38 אחוז לא יכלו להרשות לעצמם לרכוש את התרופות שנזקקו להם. כחמישית מהמשתייכים לרביעון ההכנסה השני ויתרו על טיפולים רפואיים ועל תרופות מסיבות כספיות. בקטגוריה זו בולטים במיוחד טיפולי השיניים, שעלותם גבוהה ועיקר התשלום עבורם הוא פרטי, לכן רבים מהנשאלים נמנעו מהם. שני שלישים מהמשתייכים לרביעון ההכנסה התחתון, ומעל מחצית מהמשתייכים לרביעון ההכנסה השני, לא קיבלו טיפולי שיניים שנזקקו להם. במקרה זה גם המחצית העליונה של התפלגות ההכנסות הושפעה מהעלות הגבוהה: שליש ברביעון ההכנסה השלישי ו-14 אחוז מהרביעון העליון ויתרו על חלק מטיפולי השיניים שהיו נחוצים להם.

הקבוצות העניות ביותר בישראל הן ערבים (ש-50 אחוז מתוכם חיים מתחת לקו העוני) וחרדים (57 אחוז מתחת לקו העוני). עם זאת, הפרטים בקבוצות הללו אינם חווים את העוני באותו אופן. שטייר ולוין חקרו את היקף המצוקה החומרית בקרב אנשים ברביעון ההכנסה התחתון בשלוש קבוצות: ערבים, חרדים ויהודים שאינם חרדים.

התוצאות מצביעות על כך שהערבים ברביעון ההכנסה התחתון חווים רמות גבוהות בהרבה של מצוקה חומרית בהשוואה לאוכלוסיות אחרות באותו רביעון. בעוד ש-18 אחוז מהחרדים ורבע מהיהודים שאינם חרדים ברביעון התחתון התקשו לשלם את חשבונות הטלפון והחשמל, כמעט מחצית מהערבים התנסו במצב זה. כמו כן, סיכוייהם של הערבים העניים ביותר לוותר על חימום או קירור של בתיהם היו גבוהים יותר (78 אחוז) בהשוואה לחרדים העניים ביותר (55 אחוז) או ליהודים שאינם חרדים באותו מדרג הכנסה (56 אחוז). גם בסוגיית הטיפול הרפואי התופעה חזרה על עצמה: מעל מחצית מהערבים שהכנסותיהם מדורגות ברביעון התחתון לא רכשו תרופות שהיו נחוצות להם בשל העלות, לעומת 21 אחוז מהחרדים העניים ביותר.

Heb Hardship Figure 2
ההבדל במצוקה החומרית שחוו ערבים וחרדים מעניין במיוחד מכיוון ששתי הקבוצות הללו חולקות כמה מאפיינים דומים: הן צעירות יחסית, המשפחות בהן גדולות ושיעורי התעסוקה שלהן נמוכים. שטייר ולוין מעלות כמה גורמים שעשויים לתרום למצוקה המוגברת שחווים הערבים שהכנסותיהם נמוכות. גורם אחד הוא העובדה שבהשוואה לחרדים, חלק גדול יותר מהערבים גדלו במשקי בית עניים. אם החרדים הם “עניים חדשים” בהשוואה לערבים, ייתכן שיש להם משאבים משפחתיים גדולים יותר להסתמך עליהם. כמו כן, יותר מהחרדים העניים השיבו שיש להם על מי לסמוך בעתות מצוקה בהשוואה לערבים (93 אחוז לעומת 74 אחוז, בהתאמה). לחרדים גם יש סיכוי גבוה יותר להרגיש שהם יכולים להסתמך על קרוביהם וידידיהם אם יזדקקו לסיוע כלכלי. ההנחה היא כי ייתכן שהרשתות החברתיות החזקות בחברה החרדית, כמו גם תחושת המחויבות שלהם לתמוך זה בזה ובקהילה, מסייעות להם להתמודד טוב יותר עם השפעות העוני.

המחקר של מרכז טאוב מצביע על קשר בין רמת ההכנסה למצוקה חומרית בישראל. הוא מראה כי אתגרים כלכליים אינם מוגבלים לעניים, וגם אנשים ברביעון ההכנסה השני סובלים במידה ניכרת ממצוקה חומרית.

עם זאת, חשוב להוסיף מילת אזהרה בנוגע לפרשנות הממצאים. אחד העקרונות הבסיסיים בכלכלה הוא שפרטים צריכים להחליט מה לרכוש ועל מה לוותר לאור מגבלות התקציב שכמעט כולם חווים. לכן, השאלה היכן מסתיימות מגבלות התקציב הפשוטות ומתחילה המצוקה הכלכלית האמיתית היא עניין סובייקטיבי מאוד.

למרות האמור לעיל, ההיקף של הגבלת ההוצאה על מזון ושל הוויתור על טיפולים רפואיים שתוארו כאן הוא משמעותי, ויש לו השלכות מדיניות חשובות. הממצאים מדגישים את חשיבותו של כיסוי הבריאות המקיף בישראל, שבלעדיו תדירות הוויתור על טיפול רפואי והשלכותיו היו חמורות אף יותר. נוסף לכך, המחקר זיהה כי ערבים עניים סובלים מרמות גבוהות יותר של מצוקה חומרית בהשוואה לאוכלוסיות עניות  אחרות, מכיוון שיש להם פחות מקורות משפחתיים וקהילתיים שעשויים לתמוך בהם. ממצאים אלו מסבים את תשומת הלב לחשיבות המצוקה החומרית כגורם שיש להביאו בחשבון בפיתוח מדיניות רווחה שתטפל בעוני וברווחת כלל האזרחים בישראל.

 

יש רופא (או אחות) בסביבה?

אפילו ההתקדמות הטכנולוגית העצומה לא שינתה עובדה בסיסית אחת בנוגע למערכת הבריאות – כדי לספק שירותי רפואה נחוץ כוח אדם רב. תחום הבריאות מבוסס על כוח עבודה רחב היקף הכולל אחים ואחיות, רופאים מומחים, טכנאים, רוקחים ועוד. יעילותה של מערכת הבריאות תלויה במידה רבה מאוד במלאי נאות של כוח אדם שיוכל להפעילה כראוי, ומחסור בצוות רופאי עלול לגרום סבל רב למטופלים ולהביא לאי יעילות תפעולית. אלא שהגדלת מלאי כוח האדם בתחום, ובמיוחד הגדלת מספר הרופאים, מחייבת יכולת לראות את הנולד ולתכנן שנים רבות מראש, עקב אורכה של ההכשרה.

ב”דוח מצב המדינה” לשנת 2013 פורסם מחקר בנושא מערכת הבריאות מאת פרופ’ דב צ’רניחובסקי, יו”ר תכנית מדיניות הבריאות במרכז טאוב וכלכלן באוניברסיטת בן גוריון, ושל חוקר המרכז איתן רגב. המחקר עוסק במגמות בהיצע הרופאים והאחים המוסמכים בישראל, וכן בפעולות הננקטות כיום כדי להכשיר אנשי מקצוע שיוכלו לעסוק בתחומים אלו בעתיד.

בעשורים האחרונים נהנתה ישראל משיעור גבוה של רופאים באוכלוסייה בהשוואה למדינות מפותחות אחרות, בעיקר בעקבות גל העלייה הגדול מברית המועצות לשעבר. אולם החל מסוף שנות התשעים החל שיעור הרופאים באוכלוסייה בישראל לרדת, בעוד שמספרם של הרופאים ביחס לאוכלוסייה במדינות ה-OECD מצוי בעלייה.

למרות הירידה, ישראל היא עדיין המובילה מבין מדינות ה-OECD במספר הרופאים לנפש, ויש בה 3.0 רופאים לכל אלף נפשות מתוקננות (כלומר לאחר נטרול הבדלים בגודלן של קבוצות הגיל השונות באוכלוסייה) בהשוואה ל-2.8 ב-OECD. אולם נתונים אלו אינם מספקים מידע על התפלגות הרופאים בין תחומי ההתמחות השונים, או בין מערכת הבריאות הציבורית למערכת הפרטית.

כפי שצוין בתקציר המדיניות שפרסם לאחרונה מרכז טאוב (“סוגיות עכשוויות במערכת הבריאות בישראל”, מאת ליאורה בוורס), הסתדרות הרופאים בישראל זיהתה את ההרדמה והגריאטריה כתחומים הסובלים ממחסור בכוח אדם, והזהירה מפני מחסור עתידי, בין השאר, במקצועות כירורגיה כללית, רפואה פנימית ורפואת ילדים. גם דוח מבקר המדינה לשנת 2009 הצביע על כך שבישראל מספר הרופאים המרדימים נמוך ב-30 אחוז מהתקן המומלץ, וציין כי זהו אחד הגורמים לזמני ההמתנה הארוכים לניתוחים אלקטיביים. תופעה מדאיגה נוספת היא שיותר ויותר רופאים מומחים נמשכים לעבודה במגזר הפרטי, ולא במערכת הבריאות הציבורית.

צ’רניחובסקי ורגב בחנו את הסיבות לחלקם המצטמצם של הרופאים באוכלוסייה. כפי שאפשר לראות בתרשים הראשון, ישראל מכשירה הרבה פחות רופאים בהשוואה למדינות מפותחות אחרות. בשנת 2010 היו 11 בוגרי בתי ספר לרפואה לכל מאה אלף נפש במדינות ה-OECD, בהשוואה ל-4 בוגרים בלבד בישראל.

Heb Healthcare Fig 1

אמנם נתונים אלו עשויים להיות מדאיגים, אולם יש עוד כמה גורמים שצריכים להילקח בחשבון. ראשית, בהשוואה לשנים קודמות הרבה יותר סטודנטים מתחילים כיוםללמוד בבתי הספר לרפואה בישראל. חלק מצמיחה זו נובע מפתיחתו של בית ספר חמישי לרפואה בישראל ב-2011, שבשורותיו לומדים 125 סטודנטים (בעלי תואר ראשון או כאלו שהשלימו לפחות שלוש שנים של לימודי רפואה באירופה) בשני מסלולי לימוד מקוצרים. נוסף על כך, הלימודים בבתי הספר לרפואה קוצרו לאחרונה בשישה חודשים, וננקטו יוזמות שמטרתן להגדיל בעתיד את מספר הסטודנטים לרפואה ולייעל את תהליך הכשרתם, כמו תכניות ארבע-שנתיות ללימודי רפואה המיועדות לסטודנטים שלמדו ביולוגיה.

עוד צעד שעשוי להגדיל את היצע הרופאים הוא הקלת תנאי קבלת הרישיון לסטודנטים ישראלים שלמדו בחו”ל. מאות הסטודנטים שלומדים בבתי הספר לרפואה באירופה ומבקשים לעסוק ברפואה בארץ נבחנים במבחן רישוי שונה מהמבחן שנדרשים לעבור הסטודנטים שלמדו בישראל. לעומת זאת, בוגרי בתי הספר לרפואה בארצות הברית, בקנדה ובבריטניה פטורים ממבחן זה, וכעת נערכים דיונים על הרחבת רשימת המדינות שיקנו לבוגרי המוסדות בהן פטור דומה. כמו כן, בתחילת 2013 הצביעה הכנסת בעד מתן פטור ממבחן הרישוי לבוגרים ישראלים שלמדו בבתי ספר לרפואה באירופה ועברו את מבחן הרישוי הנהוג בארצות הברית. מגוון היוזמות הללו צפויות להביא להשפעה חיובית ניכרת על מלאי הרופאים בתוך 6 עד 8 שנים.

צ’רניחובסקי ורגב מציינים כי האתגרים בתחום כוח האדם במערכת הבריאות בישראל גדולים אף יותר כשמדובר באחים מוסמכים. כפי שאפשר לראות בתרשים השני, בעוד שבארצות הברית ובמדינות מפותחות אחרות חלה עלייה בשיעור האחים מתוך כלל האוכלוסייה בעשור האחרון, שיעורם בישראל ירד מעט לאורך תקופה זו. ב-2011 היו בישראל 4.9 אחים מוסמכים לאלף נפש – פחות ממחצית ממספרם ב-OECD, שעמד על 10.3.

Heb Healthcare Fig 2

התרשים השלישי מצביע על כך שמספרם המועט של האחים המוסמכים מידלדל עוד יותר בשל מספר נמוך ביותר – שאף הולך ופוחת – של בוגרי בתי ספר לסיעוד בישראל. ישראל הניבה רק 11.2 בוגרים לכל מאה אלף נפש ב-2011, בהשוואה ל-42.8 בוגרים במדינות ה-OECD. השוואת הנתונים של בוגרי לימודי הסיעוד בישראל בעשור האחרון מגלה ירידה של 43 אחוז בשיעור הבוגרים. עקב כך עלה הגיל הממוצע של העוסקים בתחום זה, ומחצית מהאחים בישראל עברו את גיל 45.

Heb Healthcare Fig 3

שני הגורמים העיקריים לירידה בשיעוריהם של  בוגרי בתי הספר לסיעוד הם שכר נמוך יחסית, שאינו מהווה תמריץ להיכנס לתחום, ועומס עבודה כבד הנובע מהמחסור בכוח אדם. שתי הבעיות האחרונות – עומס ומחסור בכוח אדם – הזינו זו את זו, והובילו להידרדרות המצב בשנים האחרונות. שביתת האחיות ב-2012 הובילה להסכם חדש שהביא לעלייה משמעותית בשכר. בשנים הבאות אפשר יהיה להיווכח אם התגמול המשופר יספיק כדי לעודד עניין מחודש בתחום ולהגדיל את מספר הסטודנטים לסיעוד.

ממצאי המחקר של מרכז טאוב מציגים תמונה מעורבת של מצב כוח העבודה בענף הבריאות בישראל. מצד אחד חוותה ישראל בשנים האחרונות ירידה מתמשכת של רופאים ואחים מוסמכים, בזמן שבמדינות מפותחות אחרות חלה דווקא עלייה בשיעורם באוכלוסייה. יתרה מכך, מספר בוגרי לימודי הרפואה והסיעוד  בישראל עומד על מחצית ועל רבע (בהתאמה) ממספרם במדינות אחרות ב-OECD. עם זאת, העובדה שהאוכלוסייה בישראל צעירה יחסית, ועל כן זקוקה לפחות שירותי רפואה, ממתנת חלק מההשפעה של מיעוט אנשי המקצוע בתחום הבריאות. יתרה מכך, לאחרונה ננקטו צעדים מעשיים כדי לטפל במחסור ברופאים, מהגדלת היצע מקומות הלימוד ועד הקלות לבוגרי לימודי רפואה בחו”ל המבקשים להשתלב בתחום בישראל. בתחום הסיעוד המצב קשה יותר, ולא ברור עדיין אם הסכם השכר החדש שנחתם ב-2012 יהווה תמריץ לכניסה לתחום ויסייע בהיפוך הירידה המדאיגה בכמות בוגרי בתי הספר לסיעוד. באמצעות הטיפול באתגרים בנושא כוח האדם יש להבטיח שמערכת הבריאות בישראל תוכל לספק שירותים איכותיים, יעילים ונגישים לאזרחים.

סוגיות עכשוויות במערכת הבריאות

תוצאות אלו הן פועל יוצא של ההשקעה ארוכת השנים של המדינה בפיתוח רפואת המשפחה והטיפול בקהילה, בדגש חזק על בריאות הציבור. עקב מגוון בעיות הנוגעות לאיכות הטיפול המוענק בבתי החולים הציבוריים בישראל, מינתה שרת הבריאות יעל גרמן ביוני 2013 את “הוועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית” (ועדת גרמן). הוועדה מונה 13 חברים, ותפקידה להמליץ על מדיניות ועל שינויים בני יישום במערכת הבריאות.

תקציר זה כולל סיכום קצר של בעיות מערכת הבריאות הרלוונטיות לדיוני ועדת גרמן.

חוק שיקום נכי נפש בקהילה: הערכת ביניים

לצד סקירת ההישגים של הרפורמה ותרומתה לשינויים שחלו בשירותי בריאות הנפש, הפרק עומד על הסיכונים שעליה להתמודד עמם. הניתוח יתמקד במרכיבים הקריטיים המגדירים בפועל את מערך השיקום ואת שירותי בריאות הנפש בכלל – לקוחות, תקציב, כוח אדם ושירותים – ויעסוק במערך הגומלין היום-יומי הסובב את השירותים האלה. במהלך העשור התרחבו שירותי השיקום לנכי נפש במידה ניכרת והביאו לחיסכון משמעותי למדינה. עם זאת, עד כה שירותי השיקום מכסים רק כחמישית מאוכלוסיית היעד, ורבים מהזכאים לסל שיקום לא מממשים אותו. כמו כן חלה שחיקה בהיקף התקציב הממוצע למשתקם. כדי שהרפורמה תשרת את אוכלוסיית היעד בצורה מיטבית יש להתאים את השירותים והתקצוב לאופייה המשתנה של אוכלוסיית המשתקמים ולצרכים המיוחדים של קבוצות אוכלוסייה מוגדרות. עוד יש לבחון מחדש בעיות כמו איכות כוח האדם במערך הטיפול והכשרתו, ולהימנע ממצב של כשל שוק ואובדן שליטה של הרגולטור במערכת שכל השירותים בה מופרטים. לבסוף, הפרק דן בתלות ההדדית בין מערך השיקום ובין הרפורמה הביטוחית, שתצא לדרך ב-2015, ומדגיש את חשיבות תפקודה היעיל של מערכת השיקום להצלחת רפורמה זו ולשיפור שירותי בריאות הנפש בכלל.

המאמר מופיע כפרק בדוח השנתי של המרכז: דוח מרכז המדינה – חברה, כלכלה ומדיניות 2013.

מגמות במערכת הבריאות בישראל

עם זאת, מערכת הבריאות ממשיכה לתרום להגדלת הפערים בהכנסות ולאבד מיעילותה, משום שעליית מחירי שירותי הרפואה גדולה יותר מעליית מדד המחירים לצרכן. מגמות אלו קשורות למדיניות המתמשכת של המרת המימון הציבורי למערכת במימון פרטי, ובהסדרי הספקת השירות דרך הביטוחים המשלימים. כל ירידה נוספת בחלקו של המימון הציבורי למערכת הבריאות עלולה לדרדר עוד יותר את יכולתה של המערכת הציבורית  להיענות לגידול בצרכים, בעיקר עקב שינויים דמוגרפיים ואפידמיולוגיים – במקום לחזקה דווקא בתקופה של מצוקה כלכלית ושל גידול פערי ההכנסות, הידועים כגורמי סיכון בריאותיים .בשל כך, הפרק דן גם בהסדרים אפשריים לביטוחים המשלימים, אשר עשויים לשפר את המצב.

המאמר מופיע כפרק בדוח השנתי של המרכז: דוח מצב המדינה – חברה, כלכלה ומדיניות 2013.

נחוצה רפורמה שתגדיל את חלקו של המימון הציבורי במערכת הבריאות

עם זאת, חלו במערכת כמה שינויים: במקביל לעליית ביקושים לטיפול רפואי חלה ירידה בשיעור הרופאים באוכלוסייה, כמו גם ירידה בחלקם של שירותי הבריאות הממומנים מכספי הציבור. כל אלה שינו לרעה את פני מערכת הבריאות בישראל. ישראלים רבים רוכשים כיום ביטוח בריאות פרטי, משלמים מכיסם כהשלמה לביטוח הבריאות הממלכתי, ומוצאים את עצמם מוציאים סכומים הולכים וגדלים מכיסם אפילו כשהם זקוקים לשירותים שמכוסים בביטוח הציבורי. נוסף לכך,רופאים רבים המקבלים את שכרם מהקופה הציבורית עובדים גם במסגרות פרטיות כדי להשתכר יותר. מאמר זה ממליץ להגדיל את חלקו של המימון הציבורי של מערכת הבריאות, ובמקביל לאמץ רפורמות שמטרתן לטפל בביקוש הגובר לרפואה פרטית ובבעיית הרופאים המקבלים את שכרם מהקופה הציבורית, אך גם עובדים במתקנים פרטיים אשר נחיצותם מוטלת בספק, או עובדים בתשלום תוך שימוש בתשתית ציבורית.

שינויים בהקצאה במערכת הבריאות לקידום שוויון בין המרכז לפריפריה – האומנם?

הנוסחה החדשה נועדה בעיקר לצמצם את הפערים ההולכים וגדלים בין המרכז לפריפריה ולהביא לשינוי –  שהתבקש זה שנים – בהקצאה לטובת הפריפריה. אולם היישום של השינוי שנעשה לאחרונה לא יביא לפריפריה את הבשורה המיוחלת, בעיקר מפני שאיננו מבוסס על ייצוגן של קופות-החולים השונות בפריפריה, על יכולת התחרות שלהן בפריפריה ועל יכולתן להעביר משאבים מן המרכז לפריפריה ולהרחיב שם את השירותים.

הפרטת השירותים החברתיים בישראל

מאז הוקמה מדינת ישראל, שירותים חברתיים רבים סופקו על ידי ארגונים לא-ממשלתיים.  את שירותי הבריאות הראשונים, למשל, העניקה בתחילה ההסתדרות.  עם זאת, בשנים האחרונות רווחת התחושה שהממשלה מעבירה חלק הולך וגדל מהשירותים החברתיים למיקור חוץ של ספקים פרטיים, ושתהליך זה פוגע במקבלי השירותים, שלעתים קרובות נמנים עם החלקים החלשים והפגיעים ביותר בחברה.

פרופ’ ראובן גרונאו, עמית בתכנית המדיניות הכלכלית של מרכז טאוב וכלכלן באוניברסיטה העברית, פרסם מחקר חדש של התופעה ב”דוח מצב המדינה 2011-2012 של מרכז טאוב”.  במישור הרעיוני, גרונאו מסביר מדוע נחוצה מידה רבה של ניהול ציבורי במגזר זה.  תחרות בפני עצמה מביאה לידי אספקה יעילה כאשר הצרכן יכול לאתר ולבחור את הספק הטוב ביותר.  אך לעתים קרובות צרכני השירותים החברתיים אינם מסוגלים לאמוד את איכות השירות שהם מקבלים, ואין ביכולתם לבחור ספק כרצונם.  צרכנים אלו נוטים להיות פגיעים וחסרי משאבים, ואינם מנוסים בצריכת שירותים שקשה לאמוד את איכותם.  הממשלה, לעומת זאת, נמצאת בעמדה טובה כדי לפקח על השירותים כנדרש.

נוסף לכך, בשירותים חברתיים טמונה תועלת חברתית העולה בהרבה על התועלת הישירה והמיידית ללקוח.  שירותים המבטיחים שפרטים בחברה יהיו בריאים ומשכילים ושיתפקדו היטב, למשל, מועילים גם לאלו המתגוררים בקרבתם.  עוד מוסיף גרונאו כי מימון ציבורי של שירותים חברתיים משקף את רצון הציבור לשוויון.

במישור המעשי גילה המחקר כי הדיון הציבורי הנוכחי על הפרטה בישראל מתבסס על תשתית רעועה למדי של מחקר עובדתי.  נאמר בו כי עוצמת הוויכוח בנושא הפרטת השירותים החברתיים אינה תואמת את היקף המידע ביחס לתופעה, ואין אפילו נתונים-כלל משקיים שיש בהם ללמד על היקפה.

בעשור האחרון לא חל שינוי משמעותי במשקל ההעברות מהממשל המרכזי לרשויות המקומיות, למלכ”רים ולמגזר העסקי, וגם לא בתרומתם היחסית של הגופים הציבוריים המעורבים בייצור השירותים.  כמו כן, הנתונים אינם מצביעים על מגמת תחלופה של תשומות עבודה בקניות מגופים חיצוניים, שתעיד על מעבר חד מהפעלה עצמית למיקור חוץ.  עוד מוצא המחקר כי נתוני התעסוקה אינם מצביעים על ירידת שיעור השכירים המועסקים בענף מכלל המשרות במשק; להפך, חלקם אף עלה.

עם זאת, גרונאו גילה כמה ממצאים מדאיגים בנוגע לאיכות השירותים החברתיים.  בעיקר מעידות על כך שתי התפתחויות.

ההתפתחות הראשונה היא ששכר העובדים במגזר הפרטי בענף נמוך באופן משמעותי מזה של העובדים במגזר הציבורי.  התרשים הראשון מראה את שכר העובדים בשלושה תחומים שונים של שירותים חברתיים: שירותים קהילתיים, חברתיים ואישיים; חינוך; ושירותי בריאות, רווחה וסעד.  העמודה האדומה מראה את שכר העובדים במגזר הציבורי, והאחרות מראות את שכר העובדים באותו תחום במלכ”רים ציבוריים, חברות פרטיות, מלכ”רים פרטיים וספקים אחרים.  בכל אחד מן המקרים ניכר שהשכר במגזר הציבורי גבוה בהרבה – בערך 50 אחוז יותר מן השכר החציוני שמעניקים הספקים האחרים.  אמנם השכר הוא אינו מדד ישיר לאיכות, אבל גרונאו סבור שיש סיבות טובות לחשוב ששכר גבוה יותר מיתרגם לרמת שירותים גבוהה יותר.  השכר הגבוה יחסית מאפשר למגזר הציבורי לגייס עובדים בעלי כישורים טובים יותר מלכתחילה, ולהעלות את המוטיבציה והמורל בקרב העובדים הפעילים.

H fig 3

מגמה מדאיגה שנייה היא שאחוז השירותים החברתיים שממומנים ישירות מכיסם של משקי הבית גדל באופן דרמטי.  התרשים השני מראה את הגידול בהוצאת משקי בית על שירותים חברתיים בין 1997 ל-2009.  גרונאו מצא שסך כל הגידול בהוצאה על שירותים חברתיים בישראל היה נמוך מהגידול בתמ”ג ב-15 השנים האחרונות, אבל החלק שמממנים משקי הבית גדל בקצב מהיר בהרבה מהצמיחה הכלכלית של המשק.  ממצא זה תואם למחקרים אחרים של מרכז טאוב, המראים כי המגמה המתמשכת בישראל היא להטיל חלק הולך וגדל מעלויות השירותים החברתיים ישירות על הצרכן, ובכך להנמיך את רמת הביטוח הסוציאלי שאזרחי ישראל נהנים ממנו.  ההיקף המצטמצם של השירותים הציבוריים מניע יותר ויותר אנשים לחפש חלופות במגזר הפרטי.  קיימת גם אפשרות שההוצאות הפרטיות מעידות שאיכות השירותים שמעניקה הממשלה, ובעיקר שירותי הבריאות, הולכת ויורדת.  אם אפשרות זו אכן נכונה, הצרכן העני – אשר אפיק השירותים הפרטיים אינו פתוח בפניו – מסתפק בשירותים טובים פחות.

H fig 4

המחקר מייחס חשיבות רבה לגישה הכוללת להפרטה.  שיפור ביעילות יכול להתבטא בהוצאה קטנה יותר לאותה רמת שירות, או באיכות גבוהה יותר באותה עלות.  עד כה רווחה בישראל הגישה הראשונה, אבל גרונאו ממליץ על הגישה השנייה – במיוחד מפני שהמימון הציבורי נמוך כבר כעת.  בפרט הוא כותב כי מעורבות הצרכנים במימון השירותים עשויה להרחיב את יכולתם להתמקח על איכות השירות, וכך ליצור תמריץ תחרותי לספקים.  כדי למנוע הידרדרות בשירות, צעד זה חייב להיות מלווה בהגדלת ההשתתפות הממשלתית.  גרונאו מאמין ששיפור האיכות של השירותים החברתיים שמספק המגזר הממשלתי תעצור את היווצרות הגופים הפרטיים )כמו המכללות ובתי החולים הפרטיים), שלדעת גרונאו קיומם הרסני למערכת הציבורית.

לסיכום כותב גרונאו כי הפרטה של שירותים חברתיים יכולה להביא לשיפור מסוים באיכותם, אבל כדי לממש את הפוטנציאל לשיפור יש להנהיג בקרת איכות רצינית ומתאימה מצד הממשלה – בקרת איכות ברמה שהיום לוקה בחסר.

אוכלוסיית ישראל: עדיין צעירה, אבל מזדקנת

הודות לשיעור ילודה גבוה ולעולים הצעירים שהגיעו למדינה לפני שנות התשעים של המאה הקודמת, האוכלוסייה בישראל מתאפיינת בשיעור נמוך יחסית של קשישים (בני 65 ומעלה) – כעשרה אחוזים מכלל האוכלוסייה.  עם זאת, שיעור הישישים (בני 75 ומעלה) בתוך קבוצה זו גבוה יחסית בשל תוחלת החיים הגבוהה בישראל, שגם היא גבוהה יותר מאשר במדינות אחרות.  נוסף לכך, קצב ההזדקנות של האוכלוסייה גבוה ביחס למדינות מפותחות אחרות – ובאחרונה הוא עוד הואץ בשל רמת הבריאות המשתפרת ותוחלת החיים המתארכת.

התרשים הראשון ממחיש את השינוי הדמוגרפי המסתמן בישראל.  ב-20 השנים שבין 1990 ל-2010, היחס בין קשישים למבוגרים בגיל העבודה (גילאי 25-64), היה די יציב: כ-160 קשישים לכל אלף מבוגרים בגיל העבודה.  ב-20 השנים הבאות – בין 2010 ל-2030 – צפוי יחס זה לעלות בהתמדה כל שנה, ולהגיע ל-230 קשישים לכל אלף מבוגרים עובדים בשנת 2030.  מדובר בגידול של מעל 40 אחוז בשני עשורים בלבד, ככל הנראה העלייה התלולה ביותר בעולם המפותח.

 H fig 1

מתמונת הדמוגרפיה נגזר הפוטנציאל לגידול צורכי הטיפול הממושך.  קבוצת הישישים מתאפיינת בריבוי מחלות ובבעיות בריאות מורכבות.  בעיות אלו עלולות להתבטא בירידה תפקודית ובאובדן העצמאות בחיי היום-יום, ואלה מובילים לצורך הולך וגדל באשפוז, בטיפול במוסדות או בעזרה מתמדת בבית.  מחקר חדש של דב צ’רניחובסקי, אביגדור קפלן ויוחנן שטסמן, שעתיד להתפרסם בקרוב כנייר מדיניות של מרכז טאוב וסוכם בחלקו ב”דוח מצב המדינה 2011-2012″ של המרכז, מתאר חלק מן האתגרים שישראל מתמודדת איתם בנושא מימון מספק לטיפול סיעודי.

התרשים השני מראה איזו משמעות עשויה להיות לתהליך ההזדקנות המואץ של האוכלוסייה מבחינת עלויות עתידיות.  הציר האופקי מראה את שיעור הקשישים מעל גיל 80 באוכלוסייה בכמה מדינות OECD; הציר האנכי מייצג הוצאה על טיפול סיעודי כאחוז מהתמ”ג.  שיעור הקשישים הנמוך בישראל היום ממקם אותה כאחת הנקודות השמאליות ביותר בתרשים, אולם על הציר האנכי היא נמצאת קרוב לממוצע ה-OECD, עם הוצאות של 1.4 אחוז מהתוצר על טיפול סיעודי.  כאשר לוקחים בחשבון את שיעור בני ה-80 ומעלה בכלל האוכלוסייה בישראל, הנמוך ביחס למדינות אחרות, מתברר כי המדינה דווקא מוציאה חלק גדול יחסית לתוצר שלה על סוג זה של טיפול.  הדבר יכול לבטא איכות טיפול גבוהה, אך ייתכן גם שהוא מבטא גם אי-יעילות בהוצאה.

H fig 2

איך ממומן טיפול זה? המאפיין הבולט ביותר של מימון הטיפול הממושך בישראל הוא חלקו הגדול יחסית של המימון הפרטי.  צ’רניחובסקי, קפלן ושטסמן מצאו שכ-50 אחוז מהטיפול בישראל ממומן ממקורות פרטיים, הכוללים הוצאות ישירות וביטוחים פרטיים.  מבין המדינות שנבדקו, רק בשווייץ היה שיעור המימון הפרטי גבוה יותר.  השיעור המקביל ב- OECD עומד על 16 אחוז בלבד, כלומר שיעור המימון הפרטי של טיפול סיעודי ממושך בישראל גבוה פי שלושה מהשיעור הממוצע ב-OECD.  יש לציין גם כי חלק גדול מהוצאות אלו הן הוצאות ישירות, ולא פרמיות ביטוח.

ממצא ישראלי ייחודי הוא ששיעור מרשים מההוצאה הפרטית על טיפול ממושך – 42 אחוז – מוקדש להעסקת עובדים זרים, המשמשים מטפלים אישיים לכ-57,500 קשישים.  בשל כך, בין היתר, שיעור הקשישים המטופלים בקהילה ובמשק הבית בישראל גבוה במיוחד: 86.5 אחוז מסך המטופלים הסיעודיים, לעומת ממוצע של 50.7 אחוז במדינות ה-OECD.

המחברים מעלים את השאלה האם טיפול סיעודי המבוסס על מימון פרטי, כפי שקיים היום בישראל, הוא בר-קיימא לאור ההתפתחויות הצפויות: הזדקנות האוכלוסייה הקשישה וצרכיה הגוברים מצד אחד, וירידה צפויה ביכולת המימון הפרטי מן הצד האחר.  בתגובה לחששות אלו, שני משרדי ממשלה – משרד האוצר ומשרד הבריאות – הציעו כיוונים שונים למימון הטיפול הסיעודי בישראל בעתיד.

משרד האוצר תומך בהפיכת שיטת הביטוח הסיעודי הנהוגה כיום, המנוהלת על ידי קופות החולים ומתבססת על פרמיות תלויות גיל ולא על סיכון אישי, לשיטה המבוססת על פרמיות תלויות סיכון אישי.  עקב כך, קבוצות חלשות שכיום נהנות מסבסוד של הקבוצות החזקות יותר ייאלצו לשלם פרמיה גבוהה יותר.

הצעה זו מנוגדת למגמה הבין-לאומית.  הניסיון הבין-לאומי, ובכלל זה ניסיונה של ארצות הברית, מראה בבירור ששוק הביטוח הפרטי לא הצליח להיות גורם משמעותי בפתרון סוגיית מימון הטיפול הממושך, ולכן המדינות המפותחות ויתרו על פתרון המבוסס על ביטוח פרטי.

לעומת זאת, משרד הבריאות חותר להרחיב את הכיסוי האוניברסלי ולכלול בו ביטוח סיעודי לאלו שהיום אינם נהנים ממנו, על בסיס שוויוני.  גישת המימון הזו תואמת את המגמות הבין-לאומיות ועקרונות של שוויוניות ויעילות, אך שילוב הכיסוי האוניברסלי בתכנית סותר את הגישה ברוב המדינות המפותחות (למעט בלגיה ושווייץ), אשר נמנעות משילוב טיפול סיעודי עם טיפול רפואי.

בין הפתרונות שמציע המחקר של מרכז טאוב:

  • קביעת סל בסיסי לטיפול ממושך שיינתן בצורת “גמלת סיעודי” בכסף או בהטבות בעין, לפי הנסיבות, וימומן מאיגום כל המשאבים הציבוריים הקיימים כיום ברשויות ובמשרדים השונים, בתוספת ביטוח חובה חדש.
  • חלק מהביטוחים הפרטיים שניתנים באמצעות הקופות ייהפכו לביטוח חובה, והמדינה תשלים את פערי העלות עבור אוכלוסייה חלשה על בסיס מבחן הכנסה.
  • יצירה וניהול של קריטריונים שקופים לזכאות לתכניות ולרמות שונות של סיוע.
  • הקמת רשות ממלכתית אשר תנהל את התקציביים הציבוריים המיועדים לטיפול ממושך.
  • הביטוח הפרטי המשלים יישאר בעינו.

היחס הנמוך בין אוכלוסיית הקשישים לאוכלוסייה בגיל העבודה בישראל מקל על מימון טיפול ארוך-טווח איכותי לאוכלוסייה המבוגרת.  עם זאת, השינויים הדמוגרפיים והכלכליים הצפויים יחייבו את הממשלה להיות פעילה יותר ביצירת תנאים שיאפשרו להמשיך להעניק למבוגרים טיפול ברמה גבוהה.

מערכת שירותי הרפואה

לאחרונה גם אושרו תוספות כוח אדם למערכת, והנגישות לפריפריה מתרחבת. בחלק מהדברים יש משום הבטחה, ויש לקוות שהממשלה תעמוד בה. עם זאת, אין בשינויים שהוזכרו כדי להביא לתמורות מבניות במימון, בארגון ובהתנהלות המערכת, ובהיעדרן חלק מההישגים הללו עלולים להימחק. ייתכן שעקב הסכמי השכר החדשים יעלה חלקו של המימון הציבורי בהוצאה הלאומית על בריאות, אולם שינוי זה מבטא את היעדר המדיניות לטווח ארוך של הממשלה. המערכת הציבורית נשחקת ומתנהלת ממשבר למשבר, והערכה זו אינה משתנה גם אם נלקחים בחשבון הישגי השביתה. ניתוח הוצאות משקי הבית לשירותי רפואה מצביע על כך שמי שצריך ויכול נוטש את המערכת הציבורית. הישגים של עשרות שנים בתחום השוויוניות והיעילות נשחקים, ותיתכן פגיעה בבריאות הציבור בסופו של יום – משקי בית חלשים מוותרים על טיפול רפואי. בהקשר הכללי של יוזמות מבורכות ומדיניות ארוכת טווח, שיש להן השלכות מרחיקות לכת על מערכת הרווחה, יש לבחון את ההצעה לרפורמה בביטוח סיעודי בישראל – שנחשבת לסוגיה של מערכת הבריאות כברירת מחדל, ולא בעקבות תהליך חשיבה מסודר.

המאמר מופיע כפרק בדוח השנתי של המרכז: דוח מצב המדינה – חברה, כלכלה ומדיניות 2011-2012.

ה”אמריקניזציה” במימון שירותי בריאות בישראל

במשך ארבעים שנה, הישגי מערכת הבריאות האמריקאית הינם פחות טובים מהישגי ה-OECD וישראל, שהצטרפה לא מזמן ל-OECD. בארה”ב העלות של מערכת הבריאות גבוהה יותר אך השיפור שהושג בבריאות התושבים הוא פחוּת.

ממצאים אלה כלולים במחקר של מרכז טאוב, שנערך על-ידי פרופ’ דב צ’רניחובסקי, ד”ר רוני גמזו וד”ר גיא נבון, והתפרסם בדו”ח “מצב המדינה” של המרכז לשנת 2009. פרופ’ צ’רניחובסקי הוא ראש תכנית מדיניות הבריאות של מרכז טאוב ועמית בכיר באוניברסיטת בן-גוריון בנגב. ד”ר גמזו, מנכ”ל משרד הבריאות (שהשתתף במחקר קודם למינוי), בעת היותו מנכ”ל בית-החולים איכילוב ועמית בתכנית המדיניות של המרכז. ד”ר נבון הוא עמית מדיניות בתכנית מדיניות הבריאות של מרכז טאוב וחוקר בבנק ישראל.

Health expenditures fig 1 Heb
כפי שניתן לראות בתרשים הראשון, ההוצאה הלאומית על בריאות בארה”ב עלתה מ-7 ל-14 אחוז מהתוצר (ת”ג). התפתחות זו בולטת לעומת העלייה הצנועה יחסית, מ-5 ל-8 אחוזים בממוצע, ביתר 22 מדינות OECD ובישראל. ההתפתחות בתחום זה בישראל דומה ליתר מדינות הOECD- (ללא ארה”ב), המספקות ביטוח בריאות אוניברסלי. למרות שההוצאות בישראל (כאחוז מתמ”ג) עלו הרבה פחות מאשר בארה”ב, תוחלת החיים  עלתה יותר מאשר בארה”ב ואף יותר מהממוצע של יתר מדינות OECD. במבט לאחור, ישראל קיבלה תשואה טובה על הוצאות הבריאות שלה מאז שנות השבעים.

עם זאת, תהליך ה”אמריקניזציה”, המתרחש בהרכב המימון של מערכת הבריאות בישראל, מעורר דאגות כלפי העתיד. התרשים השני, המראה את חלקה של ההוצאה הציבורית על שירותי רפואה כאחוז מההוצאה הלאומית, מצביע על מגמה של ירידה מתמדת בישראל, תוך  התרחקות מממוצע הOECD- והתכנסות לשיעור הנמוך יחסית בארה”ב.  הניסיון מורה, שהמימון הציבורי בשירותי רפואה אפקטיבי הרבה יותר מאשר המימון הפרטי במזעור הגידול בהוצאות, ואכן  לאורך אותה  תקופה אכן חלה בישראל עלייה יחסית במחירי שירותי הבריאות.

Health expenditures fig 2 Heb

האינפלציה במחירי שירותי הבריאות משקפת ירידה ביעילותה של המערכת בישראל.  הגידול בעלות השירות, המוטלת על הציבור, אינו מביא לגידול מקביל בשירותים שהציבור מקבל.

העליה במחירי שירותי בריאות מעבר לעלייה של מחירים אחרים מגדילה את הנטל על משקי הבית בחלק המימון הפרטי שעליהם להפנות לבריאות. צרוף שני גורמים אלה מקטין את הנגישות לשירותי בריאות ומגביר את הנטל של הוצאות בריאות על מעמד הביניים – ובעיקר, על המעמד הנמוך.  מגמות אלה עלולות לסכן את ההישגים של ישראל בתחום בריאות האוכלוסייה.

מבחינות מסוימות, ישראל ניצבת בפרשת דרכים לגבי דפוסי המימון של שירותי הבריאות שלה: בין דרכה של ארה”ב מצד אחד, וזאת של יתר המדינות המפותחות כולל, עד לאחרונה, ישראל, מן הצד השני. למרות העליונות של השיטה האמריקאית מבחינת רמת הטכנולוגיה והיקף המשאבים המוקדש לשירותי הבריאות, התוצאות שם הן צנועות. ה”אמריקניזציה” במימון שירותי הבריאות בישראל, המתבטאת בשלב זה בעליית המחירים וטרם בהשלכות על מצב הבריאות מקרבת את ישראל לצדדים הפחות אטרקטיביים של השיטה האמריקאית: עלות גבוהה, המלווה בפערים הולכים גדלים בנגישות לטיפול.

מערכת שירותי הרפואה

אלה נוגעות לחוסר המשאבים והגמישות הדרושים למערכת הציבורית, בבואה להיענות לגידול בביקושים לשירות, לנוכח צמצום הגידול בהיצע השירות בשל ירידה בקצב הגידול של כוח האדם הרפואי ביחס לאוכלוסייה. התוצאה היא גידול בלתי מבוקר בביקוש ובהיצע השירותים במגזר הפרטי – המסופקים על-ידי כוח האדם, העובד רובו ככולו במגזר הציבורי – באמצעות תשתיות במגזר הפרטי, אשר נחיצותן, חלקית לפחות, מוטלת בספק. במקום לסייע למערכת הציבורית להתמודד עם מציאות זו, המדינה תרמה להחמרת המצב על-ידי צמצום חלקו של המימון הציבורי במערכת זו והפנית משאבי הביטוחים הפרטיים, אשר המירו מימון זה, לביקושים במגזר הפרטי.

לפיכך, מצד אחד נגרם אובדן יעילות במערכת, כמתבטא באינפלציה יחסית במחירי שירותי הרפואה, ומצד שני – חלה החמרה בהתפלגות ההכנסות ובנגישות לשירותי רפואה. ההרעה מתבטאת גם בגידול הפערים בין המרכז והפריפריה, כאשר התיקון, שהוכנס בראשית 2011 לנוסחת ההקצאה למערכת (נוסחת הקפיטציה), אין בו כדי להתמודד עמם. חמור מכל, ניצנים ראשונים של המצב נראים בבריאות הציבור, כמתבטא בעלייה בתמותת תינוקות בדואים בנגב. כרגיל במצבים אלה, הפגיעה בבריאות הציבור מתחילה בחוליות החלשות של החברה

זה פרק מהספר השנתי של המרכז דו”ח מצב המדינה – חברה, כלכלה ומדיניות 2010.

גידול ממאיר בהוצאה הפרטית על שירותי הרפואה ובמחיריהם

המצב חושף את המערכת לכשלי ואי-שכלולי שוק, שהם בעייתיים במיוחד בישראל, נוכח ההסדר ה”ייחודי” לפיו יש עידוד ביקושים לשירותים פרטיים במערכת הציבורית באמצעות הביטוחים המשלימים. השינויים מתבטאים באינפלציה של מחירים בשוק שירותי הרפואה הפרטי, הגולשת גם למערכת הציבורית. אינפלציה זו מבטאת אובדן יעילות ופגיעה בשוויוניות. הציבור משלם יותר אך אינו מקבל יותר שירות באותה מידה. המערכת נחשפת להשקעות לאימוץ טכנולוגיות בצורה בלתי מבוקרת אשר עלולות להיות בלתי יעילות ואף מיותרות לחלוטין. בהיבט של שוויוניות, עם עליית מחירים, יחסית למחירים אחרים ולהכנסה, פוחתת גם הנגישות לשירות, הנפגעת מלכתחילה מהצורך הגובר במימון פרטי לצורך רכישת שירות רפואי. יתרה מזו, השינויים במחירים עלולים לאותת, בבחינת לחץ דם גבוה, את אשר עלול להתבטא בסופו של דבר בפגיעה בבריאות הציבור ובהישגיה. זה סיפורה של ארה”ב לעומת מדינות מפותחות אחרות, לרבות ישראל עד כה. למרות עליונותה של המערכת האמריקאית מבחינה טכנולוגית ומבחינת רמת המשאבים שהיא משקיעה במערכת הבריאות, ביצועי מערכת זו נחותים לפי כל אמת מידה. ה”אמריקניזציה” במקורות המימון של המערכת הישראלית, המתבטאים בשלב זה באינפלציה ובהשלכותיה, מקרבת את ישראל למצב הנחות יחסית של המערכת האמריקאית.

רפואת השן בישראל עדיין מחוץ לגדר

מאז 1995 תושבי ישראל זוכים לביטוח בריאות ממלכתי. גם קודם לכן הגישה לשירותי רפואה בסיסיים הייתה כמעט אוניברסלית והובטח כיסוי ביטוחי לרוב ניכר של האוכלוסייה. הדפוס הזה של נגישות רחבה לשירותי רפואה בסיסיים לכלל האוכלוסייה תרם לאורך השנים לרמה הגבוהה יחסית של בריאות ממנה נהנים תושבי ישראל.

רפואת השיניים נשארה מחוץ למסגרת של חוק ביטוח הבריאות, כאשר הגישה לטיפול רפואי מותנה ביכולת לשלם. כתוצאה מכך, אפילו טיפולים בסיסיים, כולל טיפול מונע, נמצאים לעתים קרובות מעבר ליכולתן של משפחות בעלות אמצעיים מוגבלים. בו בעת רמת בריאות השן בישראל נמוכה בהשוואה למדינות מפותחות אחרות – בניגוד למצב של רמת הבריאות הכללית.

פרופ’ דב צ’רניחובסקי, ראש תכנית מדיניות הבריאות במרכז טאוב, פרופ’ חבר באוניברסטת בן-גוריון וד”ר גיא נבון מבנק ישראל, עמית מדיניות בתכנית, פרסמו באחרונה מחקר הבוחן את מצב בריאות השן בישראל על בסיס נתוני סקר שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (רפואת השן: נטל ההוצאות על משקי בית – השלכות לביטוח בריאות ממלכתי, נייר מדיניות של מרכז טאוב מס’ 2010.10). הם מצאו שבהיעדר ביטוח ממלכתי לטיפולי שיניים, וכתוצאה ממיעוט חלופות של ביטוח פרטי, ההוצאות על טיפולי שיניים הפכו לסעיף מרכזי בהוצאות על שירותי רפואה עבור משקי בית בישראל. עבור קשישים, עלות טיפולי שיניים מהווה לעתים נטל כבד מדי.

התרשים הראשון מצביע על הוצאות בשנת 2008 לטיפולי שיניים עבור משפחות, אשר דיווחו על הוצאות אלו, לפי חמישוני הכנסה. מסתבר שהסכומים דומים מאוד; ההוצאות של המשפחות העשירות ביותר גבוהות מן ההוצאות של המשפחות העניות בפחות מ-25 אחוז, למרות שההכנסה של משפחות אלו גבוהה בערך פי חמישה. דפוס הוצאות זה מצביע על כך שלרפואת השן מאפיין של צורך ולא של מותרות והוצאה זו רגרסיבית בעליל.

אך מבט על מספר המשפחות המבצעות בפועל טיפולי שיניים מגלה שהאחידות בהוצאות פירושה שהמשפחות העניות נאלצות לצמצם במספר טיפולי  השיניים. התרשים השני מראה את שיעור המשפחות המדווח על הוצאות על טיפולי שיניים במשך השנה, ממנו עולה שהשיעור בקרב המשפחות העניות קטן יותר באורח ניכר – תוצאה המצביעה על כך שמשפחות עניות רבות נוטות לוותר על טיפולי שיניים.

הוויתור של משקי בית בשני החמישונים הנמוכים על שירותי רפואת שיניים פוגע בעיקר בילדים, במיוחד משום שחלקם של ילדים עד גיל 18 מסך הנפשות במשקי הבית בחמישון התחתון מגיע ל-50 אחוז לעומת 20 אחוז בחמישון העליון.

בהתבסס על ממצאים אלו, צ’רניחובסקי ונבון ממליצים להחיל את רפואת השן בביטוח בריאות ממלכתי, תוך גיבוי תקציבי מתאים למימושו. הם ממליצים במיוחד על החלת התכנית בקרב ילדים ובקרב קשישים. להערכתם, המהלך המוצע עשוי להביא לתשואה ממשית וניכרת בטווח הבינוני והארוך, שתתבטא בשיפור בריאות השן בישראל מבלי להגדיל את ההוצאות ויגביר את השוויוניות בגישה לטיפול.

עד כמה בריאים?

מדינת ישראל מצליחה, לאורך זמן, להביא לשיפור מתמיד בבריאות האוכלוסייה, כמתבטא בהארכת תוחלת החיים ובצמצום תמותת תינוקות. השיפור איננו ניכר רק במודדים של ישראל כשלעצמם אלא גם בהשוואה למדינות מפותחות אחרות. גם בתחום הפערים בבריאות בתוך המדינה חלה התקדמות, המתבטאת בצמצום בפערים בין קבוצות שונות בישראל. עם זאת, הפערים בין ישראלים, ובפרט בין יהודים וערבים, עדיין משמעותיים, והם אחד מן האתגרים המרכזיים, הניצבים בפני מערכת הבריאות בשנים הבאות.מאמרו של דב צ’רניחובסקי, המופיע ב ” דו”ח מצב המדינה: חברה, כלכלה ומדיניות 2009″ של מרכז טאוב, בוחן לעומק את מערכת שירותי הבריאות בישראל ולהלן חלק מן הממצאים העיקריים שהתייחסו לביצועיה של מערכת בריאות הציבור בפועל.

תוחלת החיים של האוכלוסייה היא אחד המודדים המקובלים ביותר להצביע על בריאות האוכלוסייה. המודד מצביע על מספר השנים הממוצע שאדם צפוי לחיות מלידה על בסיס שיעורי התמותה הקיימים של האוכלוסייה בזמן נתון. תוחלת החיים, אם כן, מביאה בחשבון את מצב בריאותם של בני המדינה בכל הגילאים.

איפה עומדת תוחלת החיים בישראל בהשוואה למדינות אחרות? בתרשים הבא מוצגת השוואה של תוחלת חיים מאז שנת 1980 בישראל, ובתוכה המודדים לגבי יהודים ולא-יהודים בישראל, לעומת המדינות המפותחות, ובתוכן ארה”ב בנפרד ומדינות OECD (להן חושב ממוצע ללא ארה”ב).

Heb_How_Healthy_New_fig_1

בתחילת התקופה, ב-1980, תוחלת החיים של יהודים בישראל, של ארה”ב ושל יתר מדינות ה-OECD הייתה ברמה  כמעט זהה של כ-74 שנים. באותה עת תוחלת החיים של לא-יהודים בישראל הייתה נמוכה בשנתיים. מאז תוחלת החיים בישראל עלתה מהר יותר מאשר במדינות המפותחות האחרות. בעוד תוחלת החיים בארה”ב עלתה בארבע שנים וביתר מדינות הOECD בשש שנים, הרי בישראל, אצל יהודים ולא-יהודים כאחד, השיפור היה בכשבע שנים. בשנים האחרונות תוחלת החיים בישראל גבוהה מן הממוצע  ב-OECD , ואף אצל הלא-יהודים בישראל תוחלת החיים גבוהה מזאת של תושבי ארה”ב.

בתרשים השני המתייחס לתוחלת החיים, מוצגת השוואה של תוחלת החיים של יהודים ולא-יהודים בישראל לזאת של מדינות OECD ולמדינות שכנות. יהודים ישראלים נהנים מתוחלת חיים מהגבוהות בעולם; רק בארבע מדינות בעולם תוחלת חיים גבוהה יותר. לגבי הלא-יהודים בישראל, למרות השיפור המשמעותי בתוחלת החיים שלהם ו למרות שתוחלת החיים שלהם גבוהה מזאת של מדינות שכנות ואף לעומת ארה”ב ו דנמרק, היא עדיין נמוכה לעומת מממוצע הOECD ולעומת רוב המדינות המערביות המפותחות.

Heb_How_Healthy_New_fig_2

מודד מקובל  נוסף של בריאות הציבור ושל האפקטיביות של מערכת הבריאות הוא המודד של תמותת תינוקות. בעוד המודד של תוחלת חיים אוצר בתוכו מידע על תוצאות בריאות לאורך כל מחזור החיים, המודד של תמותת תינוקות מתמקד בפרק זמן קצר אך קריטי: הישרדות תינוקות בשנה הראשונה לחיים. התרשים השלישי להלן מצביע על ההישגים של ישראל לפי מודד זה, הדומים לאלו של תוחלת חיים. בשנת 1960 שיעורי תמותת תינוקות של יהודים בישראל, של אוכלוסיית ארה”ב, וביתר מדינות ה-OECD היו כמעט זהים; כאשר בקרב לא-יהודים בישראל השיעורים היו גבוהים יותר, כמעט כפול. מאז ניכרת ירידה משמעותית בכל המדינות, ממעל 25 לכל 1000 לידות חי לפחות מ-10. השיפור בישראל עלה על השיפור בארה”ב וגם עלה במעט על זה של יתר מדינות ה- OECD (בממוצע ללא ארה”ב). השיפור אצל הלא-יהודים בישראל היה הגדול מכולם, ועד אמצע העשור האחרון שיעור תמותת התינוקות אצלם השתווה לזה של ארה”ב.

Heb_How_Healthy_New_fig_3

 

רפואת השן: נטל ההוצאה על משקי הבית

ההוצאה על ביטוח פרטי שכיחה בקרב אחוז נמוך ממשקי הבית, בעיקר בחמישוני ההכנסה הגבוהים, והיא משפרת את מצבם, תוך הרחבת פערים בנגישות לטיפול ובהתפלגות ההכנסות או הצריכה בכלל. חמישוני הכנסה הנמוכים מתמודדים עם ההוצאה לטיפולי שיניים מקובלים – אגב נגיסה של כ-7 אחוזים מסך התצרוכת שלהם בעת היזקקות לטיפול, בעיקר של ילדים – ואינם עומדים בהוצאה כאשר מדובר בטיפולים יקרים, הקשורים לניתוחים ולשיקום פה. שני חמישוני ההכנסה הנמוכים כמעט מוותרים על טיפולים אלה לחלוטין.

העבודה ממליצה על מהלך להחלת רפואת השן בביטוח בריאות ממלכתי, תוך גיבוי תקציבי מתאים למימושו. המהלך המוצע עשוי להביא לתשואה ממשית וניכרת בטווח הבינוני והארוך בצורת שיפור בריאות השן בישראל וחיסכון בהוצאה הלאומית עליה.

מבט לעתיד ההרכב הדמוגרפי בישראל

בשנת 1960, 15 אחוז מכלל תלמידי החינוך היסודי בישראל למדו במערכת החינוך החרדי או הערבי (תרשים 6), בעוד 61 אחוז למדו בחינוך הממלכתי הרגיל (שאינו דתי). כעבור שני עשורים בלבד, בשנת 1980, חלקם של החינוך החרדי והערבי גדל לכדי 26 אחוז. ילדים אלה הינם חלק מהבוגרים ששיעורי אי-התעסוקה שלהם תוארו לעיל.

לפי נחום בלס ממרכז טאוב, בעשור האחרון חלה ירידה של 3 אחוזים במספר התלמידים בבתי הספר היסודיים בחינוך הממלכתי, גידול של 8 אחוזים בחינוך בממלכתי-דתי, גידול של 33 אחוז בזרם הערבי וגידול של 51 אחוז בזרם החרדי. כתוצאה משינויים שחלו בעשורים האחרונים, כמעט מחצית (48 אחוז) מתלמידי החינוך היסודי ב-2008 היו חרדים או ערבים ישראלים.

אם יימשכו השינויים שחלו בעשור האחרון, הרי בעוד שלושה עשורים, כלומר ב-2040, חלקם של הילדים החרדים והערבים יגיע ל-78 אחוז מכלל החינוך היסודי, בעוד חלקו של החינוך הממלכתי ירד לכדי 14 אחוז בלבד.

ישנן שתי סיבות עיקריות מדוע סביר להניח שהתרחיש המתואר לא יתקיים. ראשית, אם ילדים אלה יאמצו כבוגרים את דפוסי העבודה של הוריהם, הרי מדינת ישראל תתקשה להתקיים. ואם בניגוד לכך, ילדים אלה יאמצו כבוגרים דפוסי תעסוקה דומים לנורמות המערביות, סביר להניח ששיעורי הילודה בקרבם יהיו שונים מהיום.

HFig 6

כדי שהבוגרים של העתיד יהיו מועסקים בעוד 30 שנה, התלמידים של היום חייבים לקבל את הכלים החינוכיים המתאימים ומכינים אותם לצורכי משק מודרני. זה איננו המצב בישראל היום. רמת החינוך בישראל בתחומי היסוד הינה הנמוכה ביותר בהשוואה לכל המדינות המערביות – ובקרב המגזר החרדי והמגזר הערבי היא אף נמוכה יותר.

מערכת הבריאות

המימון הפרטי מהווה היום כ-43 אחוז מסך המימון, האחוז הגבוה ביותר לאחר ארה”ב מבין המדינות המפותחות והגבוה ביותר מבין המדינות המעניקות לתושביהן ביטוח בריאות ממלכתי. ה”אמריקניזציה” של מערכת הבריאות מתבטאת בשלב זה בגידול בפערים ובאובדן יעילות, הנמדד באינפלציה המתפתחת במערכת. מציאות זו עדיין איננה מתבטאת במודדים של בריאות הציבור. הפערים הגדלים בין ארה”ב, מצד אחד ומדינות ה-OECD המפותחות (ללא ארה”ב) מצד שני, עלולים לאותת על המצב הצפוי לישראל גם בתחום הישגיה בבריאות האוכלוסייה. על רקע זה בולטים מאמצי הקופות הגדולות להעמיק את פעילותן הממוקדת בנושאים של צמצום פערים.

המאמר מופיע כפרק בדו”ח השנתי של המרכז דו”ח מצב המדינה – חברה, כלכלה ומדיניות 2009.

מערכת הבריאות – 2008

אופייה הציבורי של מערכת הבריאות בישראל ואיכות כוח האדם במקצועות הבריאות מאפשרים לכאורה קיומם של שירותים ברמה מקצועית גבוהה, הנגישים לכלל האוכלוסייה. אולם מתברר, כי במהלך השנים התרחבו הפערים בין קבוצות אוכלוסייה, בכל הקשור למצב הבריאות ולנגישותן לשירותים. מגמה זו מתרחשת על רקע צמצום עקבי של השתתפות המדינה במימון המערכת והיא מעיבה על ההישגים, אשר הושגו בעבר. לצד התפתחות זו חלה שחיקה של ההשקעה בתשתיות חיוניות, ותחזיות, המתריעות על המחסור העתידי בכוח אדם במערכת, מצביעות על העדר מימוןמספיק למערכת הבריאות, לצורך תחזוק התשתיות הציבוריות הקיימות והתאמתן לצורכי האוכלוסייה בעתיד.

הפרק סוקר השנה ממדים שונים של התפתחות מערכת הבריאות. הסעיף הראשון סוקר את התפתחות ההוצאה הלאומית על שירותי הבריאות ואת השינויים בהרכב המימון שלה, תוך השוואה למדינות OECD. ממד נוסף של סוגיית המימון עוסק בהוצאה על בריאות מסך התצרוכת ומסך-כל הוצאות משקי הבית ומבליט את הבעייתיות של עליית המימון הפרטי. הסעיף השני מעמיד במרכז את קופות-החולים, ספקיות השירותים, מן ההיבט של מקורות המימון העומדים לרשותן, ובהתייחס להרכב המבוטחים שלהן. הסעיף השלישי מתייחס ליחסי הגומלין בין סל השירותים הבסיסי, אותו הקופות מחויבות לספק מכוח החוק, לבין סלי השירותים, שהתפתחו במסגרת "תכניות השב"ן" – התכניות לשירותי בריאות נוספים (הביטוח המשלים) – אותן מציעות קופות-החולים למבוטחיהן. שאלת הכללתן של תרופות מצילות חיים בתכניות השב"ן של הקופות מוצגת כהדגמה לסוגיה זו. הסעיף האחרון של הפרק, סעיף 4, מציג כמה מן הממדים המקובלים בתחום בריאות האוכלוסייה, ומתמקד בהישגים בתחום תוחלת החיים בישראל ובתחום תמותת תינוקות.

המחקר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2008יעקב קופ (עורך)

צמצום אי-השוויון בבריאות: הניסיון הבינלאומי ויישומו לישראל

חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל הכיר לכאורה, לפחות מן ההיבט
ההצהרתי, בחשיבות של ההתמודדות עם בעיית הפערים במערכת
הבריאות. הדבר משתמע מהמשפט הראשון בחוק: "ביטוח הבריאות
הממלכתי לפי חוק זה יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה
הדדית". בכל הקשור לאספקת שירותי בריאות לשכבות החלשות, החוק הבטיח, בין השאר, כיסוי ביטוחי אוניברסלי, הכולל גם קבוצות אוכלוסייה שלא היו מבוטחות קודם לכן, והגדיל את חופש המעבר בין קופות-החולים. אולם, גלגוליו השונים של החוק הביאו במהלך השנים לשחיקה בעקרונות החברתיים שעמדו בבסיסו (חורב, 2004 ). מלשון החוק לא ניתן ללמוד אודות הבריאות כזכות חברתית 1, ולא על הדרך אותה מתווה המדינה לצמצום פערים בבריאות בין קבוצות שונות באוכלוסייה.

מערכת הבריאות – 2007

תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם (במיוחד בקרב הגברים); ותמותת תינוקות נמוכה מהממוצע של מדינות OECD, אף כאשר שיעור היילודים במשקל נמוך בישראל, המתואם עם תמותת תינוקות גבוהה, בדרך-כלל, גבוה בהרבה בהשוואה למדינות אירופה. גורמים רבים, זולת שירותי הריפוי והמניעה, משפיעים על תוחלת חיים ועל תמותה וביניהם כאלה הקשורים לתרבות, להשכלה ולאורח חיים. יחד עם זאת, למערכת הבריאות יש תפקיד מרכזי במניעה ובהתמודדות עם מצבי תחלואה, והיא תורמת מצידה להישגים שתוארו, באמצעות המדדים האמורים לעיל.

אופייה הציבורי של מערכת הבריאות, כמו גם איכותו של כוח האדם במקצועות הבריאות, מאפשרים לכאורה קיומם של שירותי בריאות ברמה מקצועית גבוהה, הנגישים לכלל האוכלוסייה. יחד עם זאת, במהלך השנים האחרונות, התרחבו הפערים בין קבוצות האוכלוסייה, בכל הקשור למצב הבריאות ולנגישות לשירותים. מגמה זו מתרחשת על רקע צמצום עקבי של השתתפות המדינה במימון המערכת והיא מעיבה על ההישגים, אשר הושגו בעבר על-ידי מערכת הבריאות.

כמדי שנה, הפרק סוקר ממדים שונים של התפתחות מערכת הבריאות. החלק הראשון סוקר, ראשית, את ההוצאה הלאומית על שירותי הבריאות ואת השינויים בהרכב המימון שלה, תוך השוואה למדינות OECD. בהמשך סקרנו את ההתפתחויות העיקריות במערך האשפוזי והתפתחויות מרכזיות של כוח האדם במערכת הבריאות. החלק השני של הפרק מתמקד במשמעויות של אי-השוויון בבריאות ובשירותי הבריאות, כפי שעולה ממדדי הבריאות של האוכלוסייה, מהנגישות לשירותי הבריאות ומהבדלים בתשתיות בין אזורי הארץ השונים.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2007.

 

ניהולן הציבורי של קופות-החולים בישראל

המחקר מציע שלוש חלופות להשגת היעד, ביסודן בקרה ציבורית מסודרת על הקופות לפי כללי המנהל הציבורי ובהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. המחקר עומד על אופיין הציבורי של הקופות, על אחריותן הציבורית והמשפטית, ועל הצורך בביטוי אלה בתקנוני הקופות ובהתנהלותן. המחקר מתמקד בהעדר מימוש האחריות על-ידי הקופות בעיקר כנובע מאי-קיום חובת הדיווח לציבור ובחוסר נשיאה באחריות כלפיו. המחקר מציע חלופות להסדרת המצב באמצעות שינוי המבנה הניהולי של הקופות, בעיקר בנוגע למינוי מועצת המנהלים שלהן ולתפקודן של מועצות אלה.

מימון מערכת הבריאות 1995-2005

שינוי זה מתבטא בתקציב הצריכה של משקי הבית, שם גדלה ההוצאה הפרטית על שירותי רפואה, מ-3.7 אחוזים מכלל ההוצאה ל-5.0 אחוזים. עיקר הגידול נרשם בביטוחים מרצון ובהשתתפויות בתשלום. המחקר נכתב על ידי פרופ’ דב צ’רניחובסקי והוא בודק היבטים של עוני, פרוגרסיביות ובקרה על הגידול בהוצאה הלאומית לבריאות.

אי-שיוויון בבריאות ובמערכת הבריאות: הצגת הבעיה וקווים למדיניות להתמודדות עמה

חורב ואפשטיין מזהים את המוקדים העיקריים בהם נחשפות תופעות של אי-שוויון, בוחנים את התפתחותן, ומובילים בעקבות זאת להמלצה על תכנית פעולה קונקרטית, אשר תביא להקטנת הפערים. בתכנית הפעולה שהם מתוויםנכללים מספר מישרים, כשהדגש המשותף להם הוא, שיש אפשרות מעשית לצמצם את אי-השוויון בעזרת מערכת משולבת של תמריצים.

רפואת הפה והשיניים: אחריות המדינה לתושביה

ב-1994, כאשר נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הושאר התחום הזה מחוץ למסגרת היישומית של החוק. כך הונצח מצב אשר שרר בפועל במערכת הבריאות הוותיקה, לאמור: קיימת בארץ מערכת ענפה ומפותחת של רפואת שיניים, הן מונעת והן קורטיבית, אך השירותים הללו אינם נחלת הכלל, וזוכים בה מי שיכולים ומוכנים לשלם עבור השירות.

התוצאה הברורה היא, כצפוי, אי-שוויון בנגישות לשירותי בריאות השן: מי שידו משגת קונה בכספו את השירות ככל שיידרש לו, והאחרים נמצאים מקופחים.

הבעיה הזאת נוגעת לכלל אזרחי ישראל, והיא הולכת וגוברת על פני השנים במיוחד בקבוצות שונות. לאחרונה, נחשפנו לממצא שלפיו מרבית הקשישים בישראל הגיעו לגיל זיקנה מבלי שנותרה בפיהם אף לא שן אחת. הדיוטות בתחום הרפואה יכולים לחשוב שזו בעיה הנוגעת לאבר יחיד בגופו של האדם, אך למעשה היא כרוכה בחסר בריאותי מקיף, המשפיע על התפקוד הכללי של אדם אשר שיניו אינן מטופלות כראוי, או לא טופלו כלל במשך חייהם. מאמר זה בא להציג את הבעיה במלוא חריפותה, תוך בחינת המצב בארץ לעומת המצב בארצות אחרות.

תכנית הראורגניזציה של שירותי בריאות הנפש בישראל, 1972: גורמים מסייעים ומעכבים רפורמה למעבר לשירותי בריאות הנפש קהילתיים

המאמר מתמקד בתכנית, בגורמים לעיצובה ובניסיונות ליישמה. ניתוח האירוע והבנת הכוחות, שפעלו בעד ונגד קידום התכנית, מאפשר לעמוד על הגורמים שמנעו את יישומה, ולהאיר את התנאים שעשויים היו לאפשר את ביצועה. למרות שתכנית הראורגניזציה של 1972 היא בגדר היסטוריה, אפשר שבעזרת ניתוח המקרה נבין טוב יותר, מה מעכב את הגשמת היעדים לרפורמה במערך שירותי בריאות הנפש בישראל עד עצם היום הזה, וכיצד ניתן ליצור תנאים נאותים לפיתוחה ולקידומה של מערכת בריאות נפש קהילתית בארץ.

המאמר מופיע כפרק בספר עיצוב מדיניות חברתית בישראל: מגמות וסוגיות, אורי אבירם, ג'וני גל ויוסף קטן (עורכים)

חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי – למה דווקא בשנת 1994?

מדוע כשלו כל הניסיונות לחקיקת החוק עד לשנת 1994, ומה היו התנאים והסיבות שגרמו לכך שהצעת החוק משנת 1992 הובאה לכדי סיום ביוני 1994. על שאלות אלה ואחרות ינסה מאמר זה לענות.

לגבי כל אחד מהגורמים המאמר יבחן את מידת תרומתו לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כן תיבחן השאלה, האם הרכיבים שתרמו לחקיקת החוק בשנת 1994 המשיכו להתקיים לאחר אמצע שנות התשעים; זאת, כדי להעריך האם חקיקת החוק התאפשרה כתוצאה מפתיחת "חלון הזדמנויות" צר, חד-פעמי ומוגבל בזמן, או שמא לידתו של החוק הייתה מחויבת המציאות והייתה מתרחשת בכל מקרה.

המאמר מופיע כפרק בספר עיצוב מדיניות חברתית בישראל: מגמות וסוגיות, אורי אבירם, ג'וני גל ויוסף קטן (עורכים)

מערכת הבריאות – 2006

שירותי הבריאות מעוגנים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי והם ניתנים תמורת השתתפות נמוכה, יחסית, של הציבור. את ההישגים בתחום בריאות האוכלוסייה ושביעות הרצון משירותי הבריאות יש לזקוף לזכות אופייה הציבורי של מערכת הבריאות בארץ ולזכות רמתו ואיכותו של כוח האדם בשירותי הבריאות. יחד עם זאת, נותרו מספר בעיות, שהמערכת טרם התגברה עליהן והן מעיבות על ההישגים אשר הושגו ואף משתקפות בירידה בשביעות הרצון של הציבור מן השירותים, ובהן במיוחד בעיית אי-השוויוניות בנגישות לשירותים, והעלויות הגוברות של המערכת.

כמדי שנה, הפרק סוקר ממדים שונים של התפתחויות במערכת הבריאות תוך הדגשה של סוגיות, אשר הטיפול בהן עשוי לשפר את תפקוד המערכת ולהבטיח מניעה של פגיעה בבריאות האוכלוסייה. החלק הראשון של הפרק מוקדש לסקירה. הסעיף הראשון עוסק בסוגיית ההיקף המיטבי של ההוצאה על שירותי הבריאות תוך השוואה למדינות OECD. בסעיף השני נבחן הרכב המימון של המערכת והשפעתו על השוויוניות, כאשר הדגש מופנה לעליית חלקו של המימון הפרטי בשנים אחרונות. הסעיף השלישי מוקדש לכוח האדם במערכת הבריאות ובסעיף האחרון יוצגו ממדים נבחרים של רמת הבריאות בישראל, לרבות התפתחויות אחרונות במדדי תמותת תינוקות ותוחלת חיים. החלק השני של הפרק דן השנה במשמעויות של אי-השוויון בבריאות ובשירותי הבריאות בעקבות מלחמת לבנון השנייה.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2006, יעקב קופ (עורך).

רפואה מונעת לנשים הרות ולילדים: על פרשת דרכים

שירותים אלה יכולים לזקוף לזכותם חלק מן ההישגים הגבוהים ברמת הבריאות של האוכלוסייה בארץ, בעיקר בתחום מניעת מחלות ומוגבלויות ובתחום הגילוי המוקדם של ליקויים שונים, וכן בהדרכת האימהות וההורים לילדים צעירים. ההישגים הושגו תוך כדי קליטת העלייה מארצות שונות בכל שנות המדינה, ולמרות ההטרוגניות הרבה של האוכלוסייה המשתמשת בשירותים אלה. אולם בשנים האחרונות נשחק התקציב המיועד לבריאות הציבור ולרפואה המונעת והשירותים אינם מקבלים את העדיפות הראויה במסגרת תקציב הבריאות.

עבודתה של פרופ' חוה פלטי סוקרת את תחום המניעה במלואו, את תכניה של המניעה בישראל ואת הישגיה, והיא עומדת על הצורך בעריכת שינויים נדרשים בתכנים. באשר לשינויים הארגוניים – עבודתה סוקרת את השינוי הארגוני המוצע על היתרונות והחסרונות שבו, לרבות סקירת המלצותיהן של הוועדות השונות אשר עסקו בנושא. עבודתה מוצגת על רקע של מחקר רב שנים בנושא, הפורס בפנינו יריעה רחבה אודות שירותי בריאות הציבור, בעיקר השירותים לנשים הרות, לתינוקות, לילדים ולנוער.

היחסים בין שירותי הרפואה בקהילה ומערכת האישפוז

לעתים אף נגרם נתק של ממש ברצף הטיפול בחולה, בעת שהוא חוזר לשירותי המרפאה לאחר אשפוז, או ביציאתו מהם לצורכי אשפוז. העבורה דנה בסוגיה הזו, ברציפות השירותים ובתיאום ביניהם. המחברים מעלים הצעות לשינויים בנקודות הקשר. בין ההצעות הקמת משרד קשר רפואי בכל בית-חולים; התאמת נציג אישי לחולה בתוך בית-החולים; יצירת זיקה למחלקת אם לחולים; ויצירת ממשק מכוון בין מערכות המידע בכל ארגוני הבריאות.
המאמר פורסם בדו”ח השנתי, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2005,   בחלק “סוגיות מוחדות”

שוויוניות וזמינות של שירותי רפואה דחופה בשלב טרום בית-חולים

לתופעה זו יש השפעה על השוויוניות והנגישות לשירותים, וכן על יעילות השימוש בהם. לאחר למעלה מעשור מהחלת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, שבבסיסו עמדה החתירה לשוויוניות ולזמינות של שירותי בריאות לתושבי ישראל, מסתבר, כי התפתחויות שחלו בתחומים רבים, מבניות ואחרות, הביאו לצמצום בזמינות ובנגישות וכי יש אף סימנים לשחיקה בבריאות הציבור כתוצאה מכך.

התפתחות שירותי הרפואה הדחופה מושתתת על בסיס פריסה היסטורית, שהתוותה על פני השנים עם תיקונים ותוספות שונות. הפריסה איננה עונה על כל הצרכים ואיננה נובעת ממדיניות ברורה וקבועה, המשקפת הצבת סטנדרטים וקריטריונים ברורים בתחום זה. כך עבודתו היסודית של ד"ר קובי פלג מצביעה על תחום חשוב של שירותי רפואה בו אין כיום שוויוניות בזמינות, ברמת השירות ובמחיר.

מצב זה מעורר שאלות רבות של מדיניות בעיקר מפני שלמערך הפינוי הרפואי ולטיפול הרפואי המהיר והאיכותי בשלב טרום בית-החולים יש חשיבות להצלת חיי אדם במקרים רפואיים דחופים. ד"ר פלג מנתח הן את הפריסה, הן את המימון של מערך השירותים והוא מעלה המלצות למדיניות המתייחסות לממדים השונים של שירותים אלה בישראל, תוך הבאת דוגמאות מרפורמות שבוצעו במדינות שונות בעולם.

היחסים בין שירותי הרפואה בקהילה ומערכת האשפוז

שינויים בתוך המערכת ומחוצה לה, כגון: הזדקנות האוכלוסייה, עלייה בתוחלת החיים, עלייה בכמות החולים הכרוניים, הופעתן המתמדת של טכנולוגיות חדשות, שינויים בשיטות התגמול והסבסוד, הנחיות רגולטוריות, עליית מחירי השירותים ושינויים בנורמות החברתיות, מעצבים באופן תדיר את התנהגות ספקי השירות מחד ושל המבטחים מאידך. תהליכים אלו הביאו לנתק הולך ומתעצם בין המערכת הרפואית האמבולטורית ובין המערכת הרפואית האשפוזית, וכתוצאה לטיפול תת מיטבי בחולה ולהעדר רצף טיפולי.

המציאות היא, שבתי-החולים חופשיים לפתח שירותי רפואה מתקדמים (ויקרים), תוך קיום תחרות ביניהם ופיתוח מקביל של שירותים דומים/זהים במספר בתי-חולים. תהליך זה מואץ במקרים רבים מטעמי יוקרה ותחרות, ללא מגבלה של סל שירותי הבריאות, בעוד שקופות-החולים מנסות, ככל יכולתן, לשמור על התקציב. גם תגמול הקופות בגין ההתפתחות הטכנולוגיות החדשות אינו מדביק את עלותן וגורם למתח ניכר בין המבטחים, המנסים לשמור על איזון תקציבי, לבין בתי-החולים, המעונינים לפתח ולהנחיל את הטכנולוגיות החדשות. יש לציין, כי שני הגופים העיקריים במערכת הבריאות, הקופות ובתי-החולים, שמים את איכות הטיפול וטובת המטופל בראש מעייניהם אך נקודת מבטם שונה. מציאות זו מביאה לעיתים את החולה למצב בלתי אפשרי, בו בית-החולים מעוניין לטפל בו בטכנולוגיה חדשנית והקופה מונעת זאת. כך החולה, ברגעים הקשים ביותר מוצא את עצמו בלב מחלוקת בין המבטח ובין ספק השירותים. בנוסף, התקשורת בין קופת-החולים ובית-החולים לוקה בחסר והחולה המטופל בבית-החולים נאלץ להתמודד גם עם בעיות של חוסר מידע ואי-וודאות. החולה אף עלול למצוא את עצמו אנוס לשמש כלי משחק במחלוקות המתגלעות בין קופת-החולים לבית-החולים בנוגע לקבלת טיפולים ומימונם. במציאות זו מוצא החולה את עצמו ניצב בפני המערכת הרפואית נבוך וחסר אונים ומקבל מסר כפול האחד מבית-החולים והשני מהקופה.

לאור מציאות זו אנו מציעים לפעול לשיפור הקשר בין המערכת הרפואית בקהילה ובין המערכת האשפוזית וזאת הן במישורים הקליניים, הן באפיקים המנהליים, תוך הוצאת החולה מהוויכוח בין המבטחים לספקי השירותים.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים שלירותים חברתיים 2005, יעקב קופ (עורך).

מערכת הבריאות – 2005

החלק הראשון של הפרק (סעיף 2) הוא סקירה תמציתית של התפתחות מערכת הבריאות בתקופה האחרונה, כפי שעולה מנתונים שונים. הסקירה מתייחסת לכמה מישורים עיקריים: ראשית, נתייחס לגובה והרכב ההוצאה לבריאות והשינויים החלים בהם, מבחינת הפרטי והציבורי, במשק ובתקציב המשפחה. שנית, נציג כמה ממדים של רמת הבריאות של האוכלוסייה בישראל, בהם גם תוחלת חיים, תוך הדגשת ההבדל הייחודי במצב הנשים בישראל. שלישית, נציג את השפעות השינויים במימון על השוויוניות במערכת, ונבחן את התפתחות התשומות הריאליות הבסיסיות, כמו שינויים בהיקף הרופאים המועסקים במערכת ובמיטות האשפוז. ובסופו של חלק זה נתייחס בקצרה לשביעות הרצון של הציבור ביחס לשירותי הבריאות שהוא מקבל (נושא אשר עולה גם.

חלקו השני של הפרק (סעיף 3) מוקדש לדיון במספר סוגיות מבניות של המערכת: הסוגיה הראשונה היא בתחום כוח אדם רפואי. היא דנה באפשרות שישראל נכנסת לעידן חדש בתחום היצע רופאים בישראל והביקוש להם. סוגיה זו מבוסס על מאמר שנכתב בנושא על-ידי פרופ' חיים דורון ופרופ' דב צ'רניחובסקי. הסוגיה השנייה עוסקת במערך שירותי החירום בישראל, מערך אשר ראוי להקדיש לו דיון ציבורי ולקבל כמה החלטות מדיניות לגביו. הנושא הורחב למאמר נפרד שנכתב על-ידי ד"ר קובי פלג, והוא נמצא בהכנה לפרסום.הסוגיה השלישית שנויה במחלוקת – שילוב שירותי בריאות לאם ולילד בשירותי הרפואה הכללים. סוגיה זו נכתבה בידי פרופ' חוה פלטי והיא תורחב לכדי מאמר נפרד בהמשך השנה. הנושא נוגע גם ברציפות הטיפול וביכולת לרכז תחת אותו שירות היבטים מניעתיים וקורטיביים של הרפואה. רציפות הטיפול הרפואי היא ממד מרכזי גם בסוגיה נוספת, המוצגת בספר זה, ומוקדש לה פרק נפרד (במדור הסוגיות התחומיות). הפרק מציע רפורמה בתחום הקשר בין רפואת הקהילה ורפואת בתי-החולים. הפרק נכתב על-ידי ד"ר יובל וייס, ד"ר יאיר בירנבאום ופרופ' שלמה מור-יוסף והוא פורס נושא מרכזי בהיערכות שירותי הבריאות בישראל.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים בשירותים חברתיים 2005, יעקב קופ (עורך).

מעורבותה של מערכת המשפט בעיצוב מדיניות הבריאות

עקרון הפרדת הרשויות מצמצם לכאורה את ההשפעה של הרשות השופטת על המדיניות החברתית הכוללת, אולם הניסיון מלמד שלבתי המשפט במדינות דמוקרטיות יש תפקיד חשוב ביישום מדיניות ציבורית הנשענת על עקרונות של צדק חברתי. פעמים רבות משפיע בית המשפט על עיצובה של המדיניות ועל תפקוד הרשות המחוקקת באמצעות מה שמכונה 'חקיקה שיפוטית'. העבודה הנוכחית מהוה המשך לעבודה הקודמת. שתי העבודות בוצעו במרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל.

מטרת המחקר הייתה לבחון את פסקי הדין אשר נדונו בבתי המשפט בישראל ואשר נוגעים לרפורמה במערכת הבריאות וללמוד מתוכם על התפקיד שמילאו עד כה בתי המשפט בהיבט המערכתי הכולל של מערכת הבריאות, להציג את השקפת העולם של  בית המשפט בהקשר לכללי התפעול הראויים במערכת הבריאות, ולבדוק מגמות המסתמנות מפסקי דין הקשורים למערכת הבריאות בישראל מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הרפורמות בבריאות הנפש בישראל

התפתחות הטיפול בחולי נפש, כולל התנועה לאל-מיסוד בפסיכיאטרייה, צמחה מתוך אידיאולוגיות ותהליכים חברתיים אשר אפיינו את המאה העשרים. מודלים רבים הוצעו ליישום רפורמות אלו במדינות שונות. עם זאת השוואה בין מדינות וחיקוי מודלים מחייב זהירות רבה, מאחר ששירותי בריאות בכלל ושירותי בריאות נפש בפרט, תלויים בתרבות הארגונית של מערכת הבריאות במדינה.

מדינת ישראל, כמו מדינות רבות אחרות בעולם, מחויבת לרפורמה בבריאות הנפש. יישומה המושכל של הרפורמה בארץ מותנה לא רק בהבנת התהליכים החברתיים אלא גם בהתאמתה של הרפורמה לתפיסות המקצועיות והחברתיות, אשר עמדו ביסוד הקמת שירותי בריאות הנפש בארץ עד כה.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2004, יעקב קופ (עורך).

שירותי בריאות – 2004

המערכת משיגה זאת באמצעות רמת המקורות הבלתי מבוטלת והאיכותית, בעיקר בתחום כוח האדם. האתגר העומד בפני המערכת, בהתמודדותה עם השינויים במערכת המימון בעיקר, לטובת המימון הפרטי, הוא לשמר את הקיים תוך ניסיון לשפרו. בעקבות השינויים מסתמנת הרעה מסוימת בשביעות הרצון מהמערכת וקיים חשש שהשינויים בהרכב המימון יביאו גם להרעה יחסית בבריאות האוכלוסיות החלשות, אשר נגישותן היחסית לשירותי הרפואה פוחתת.

השנה ימלא עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר העניק זכות יסוד לסל שירותי רפואה לכל תושב בישראל והסדיר את מערכת המימון המבטיחה זכות זו בצורה הוגנת ושוויונית. החוק הוא נדבך ראשון במאמצי הרפורמה של מערכת הבריאות הישראלית כפי שהוצעה במקור על-ידי "ועדת נתניהו" ולאחרונה על-ידי "ועדת אמוראי". נדבכי רפורמה חשובים אחרים, אשר נוגעים לחוק באופן ישיר ועקיף, הם נושאים אשר אינם מגיעים לידי מימוש על אף שהמערכת עוסקת בהם רבות. אנו מעלים השנה בחלקו השני של הפרק שלושה נושאים כאלה.

החלק הראשון של הפרק הוא סקירה המתמקדת בביצועי מערכת הבריאות בתקופה האחרונה, כפי שהם עולים מהנתונים העומדים לרשותנו. ביצועי מערכת הבריאות נדונים בכמה מישורים: ראשית, נציג כמה ממדים של רמת הבריאות של האוכלוסייה בישראל, תוך התייחסות לשיעורי תמותה בגילים שונים, לתוחלת חיים ולתוחלת חיים "בריאים". שנית, נעמוד על גובה והרכב ההוצאה לבריאות, והשינויים החלים בהם, מבחינת הפרטי והציבורי, במשק ובתקציב המשפחה. שלישית, נציג את השפעות השינויים במימון על השוויוניות במערכת, ונבחן את התפתחות התשומות הריאליות הבסיסיות, כמו שינויים בהיקף הרופאים המועסק במערכת ובמיטות האשפוז. בסעיף הרביעי של חלק זה נתייחס לשביעות הרצון של הציבור ביחס לשירותי הבריאות שהוא מקבל.

בחלקו השני של הפרק, כאמור, אנו דנים בשלוש בעיות יסוד של מערכת הבריאות, שטרם הגיעו לכלל פתרון. הנושא הראשון הוא הקפיטציה או מנגנון ההקצאה לשירותי רפואה, המנתב את מרבית כספי הציבור. המנגנון לא שופר ולא עודכן זה עשור. הנושא השני נוגע לניסיונות בלתי נלאים ומתסכלים להביא לתיאגוד בתי-החולים, לפחות בתי-החולים הממשלתיים על מנת לשפר את תפקוד משרד הבריאות והמערכת. הנושא השלישי שנוי במחלוקת – שירותי רפואה פרטיים (שר"פ) במסגרת הציבורית. נושא אחר מתחום הבריאות, אשר מוקדש לו פרק מיוחד בספר זה (במדור הסוגיות התחומיות), הוא הרפורמה בתחום שירותי בריאות הנפש בישראל.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2004, יעקב קופ (עורך).

השתקפותה של מדיניות בריאות בראי החקיקה

ד"ר טוביה חורב ערך בדיקה מקיפה של התהליכים שעבר חוק ביטוח הבריאות מאז אישורו בכנסת לפני עשור בדיוק (ביוני 1994). הוא מציג בפנינו את ממצאי הבדיקה שערך, כדי ללמוד על השינויים שחלו במהלך העשור במדיניות הבריאות. עבודתו של ד"ר חורב מעמידה את ההתפתחויות אל מול הכוונות שהיו טמונות בחקיקה והוא קורא לבלום את ההתפתחויות, שהסיטו את הרפורמה מדרכה המרכזית, בהשלמת החקיקה של חוק היסוד: זכויות חברתיות, אשר יכלול בתוכו גם את הזכות לשירותי בריאות הולמים שלא ניתן יהיה לפגוע בה.

מנגנון הקפיטציה הישראלי וההקצאה הציבורית לשירותי רפואה בישראל

מאחר שמנגנון הקפיטציה הוא אמצעי מרכזי להקצאת מקורות מימון ציבוריים למערכת הבריאות, הוא גם מכשיר מרכזי ליישום מדיניות במערכת. מבנה המנגנון ויישומו הם במידה ניכרת הביטוי הפיננסי למבנה המערכת, לאופן ניהולה (במפורש או מכללא), לקדימויותיה ולתפיסת הצדק החברתי שלה. יצוין כי גם אם המדיניות שביסוד הקצאת המשאבים אינה ברורה או מאופיינת דיה, המנגנון מכתיב למעשה מדיניות מאחר שטמונות בו מערכות תמריצים, המשפיעות על התנהגות המערכת.

ככלל, על קברניטי מערכת הבריאות לאמץ את מנגנון הקפיטציה למימוש מדיניות שוויונית בקידום מערכת הבריאות. בהתייחס לכך, יש לעדכן את מנגנון הקפיטציה לעתים מזומנות בהתאם לעדכונים שונים בסל הבריאות וביצועם על בסיס נתוני הוצאה של קופות-החולים. לשם כך יש למצוא דרכים בחקיקה לפיהן הממשלה תוכל לקבל נתונים על ההוצאה לבריאות של פרטים.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2003, יעקב קופ (עורך).

מערכת הבריאות – 2003

ראשית נסקור את התפתחות השירותים ומימונם, תוך בחינת שתי החטיבות העיקריות של המערכת, מערך בתי-החולים ומכלול השירותים האמבולטוריים, הניתנים בעיקר על-ידי קופות-החולים. לבסוף נסקור כמה ממדים של רמת הבריאות של האוכלוסייה בישראל.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2003, יעקב קופ (עורך).

שוויוניות ומערכת הבריאות בישראל: עוני יחסי כגורם סיכון לבריאות

יש סימנים לכך, שהשונות עלולה להתרחב עם המשך המגמות הנוכחיות בהתפלגות ההכנסות, במימון מערכת הבריאות, ובהקצאת המשאבים העומדים לרשותה. לפני החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1995, אספקת שירותי הבריאות בארץ והנגישות אליהם לא היתה שוויונית. הקיפוח היה חמור במיוחד בקרב האוכלוסייה הערבית, בעיירות הפיתוח ובקרב האוכלוסייה הקשישה. החוק שיפר את המצב ויצר פוטנציאל לשפרו עוד יותר. אך מאז יישומו חלה הרעה במצב, בעיקר עקב המדיניות הממשלתית בתחום מימון המערכת ובהקצאת המשאבים העומדים לרשותה. במאמר זה אנו בוחנים מחדש את הקשר בין מערכת הבריאות לשוויוניות חברתית וכלכלית בישראל לאחר החלת החוק, ולאור ההחמרה בהתפלגות ההכנסות בישראל. לרשותנו עמדו נתונים ממחקרים שונים, במיוחד מהתקופה שלאחר החלת החוק. על בסיס הבחינה שערכנו אנו ממליצים על דרכים לשיפור המצב.

העבודה כוללת 4 סעיפים: סעיף 1מסכם את הממצאים העיקריים של העבודה הזאת וכולל המלצות לתיקון המצב; סעיף 2 מציג תמונת מצב של הבריאות לפי מאפיינים חברתיים-כלכליים, כנמדד על-ידי מודדים אובייקטיביים מקובלים וכן באמצעות מודדים סובייקטיביים, כמו סקרי שביעות רצון של המשתמשים בשירותים וסקרי הערכה של הציבור הרחב בתחום הבריאות; סעיף 3 שוטח בקצרה מערכת מושגית, המתייחסת לבחינת ההשפעה של מצבם החברתי-כלכלי של הפרט וסביבתו על בריאותו. על בסיס מערכת זו מנוסחת הגישה החותרת להשגת שוויוניות במערכות בריאות ציבוריות, כמו הישראלית. על בסיס גישה זו מנוהל הדיון בממדי השוויוניות בשני הסעיפים הבאים. סעיף 4 עוסק בשוויוניות האנכית, הקשורה בעיקר במימון של המערכת ובהשפעת השינויים שהונהגו בה על דפוסי השימוש של צרכנים-מבוטחים בעלי הכנסות ברמות שונות. וסעיף 5 עוסק בשוויוניות האופקית, הקשורה לזמינות המרחבית-גיאוגרפית של השירותים והנגישות אליהם על רקע ריכוז של מגזרי אוכלוסייה חלשים יותר בפריפריה המרחבית של ישראל.

 

שירותי הבריאות – 2002

בהשלמה לניתוח ההוצאה הממשלתית לבריאות בפרק הקודם אנו בוחנים ראשית את ההוצאה הלאומית לבריאות ודרכי מימונה. סעיף זה עומד על המגמה הנמשכת של עליית חלקה של ההוצאה הפרטית – המימון על-ידי משקי הבית. הסעיפים הבאים של הפרק – סעיפים 2  ו-3 – סוקרים את ההתפתחויות העיקריות במערכת האשפוז (בתי-החולים) ובקופות-החולים. בסעיפים אלה מועלות סוגיות מרכזיות, כמו הנהגת השר"פ בבתי-החולים הממשלתיים; סוגיית משך האשפוז ומגמת הירידה בשהייה הממוצעת; וכן מגמות ושינויים במימון קופות-החולים והעלייה בשיעורי ההשתתפות של המבוטחים – כלל הציבור במדינה. סעיף 4 מציג בקצרה נתונים על היקף המועסקים בתחום הבריאות בישראל ועל שיעורי הביקור אצל רופאים, וסעיף 5 משקף את רמת הבריאות של האוכלוסייה, כפי שהיא מתבטאת בכמה מודדים מקובלים.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2002, יעקב קופ (עורך).

שירותי בריאות – 2000

במובן זה, השירותים הם בגדר סוכנויות של הממשלה למימוש החוק. השירותים מסופקים לאזרחים על-ידי ארבע קופות-החולים הפועלות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. קופות-החולים מפעילות רשת של מרפאות, כולל מרפאות של רופאים עצמאיים הקשורים עמן ומרפאות מומחים בקהילה, בנוסף למרפאות החוץ של בתי-החולים שאף הן מספקות שירותי רפואת מומחים.

בתי-החולים משלימים את רשת המרפאות הענפה, והם מעניקים טיפולים אינטנסיביים יותר מאלו שניתן לספק במרפאות. הגדרה זו היא מספיק כללית כדי לאפיין את ההתמחות הנבדלת, להלכה, של כל אחת משתי המערכות העיקריות – האמבולטורית והאשפוזית. בפועל אין ההבדלה מתקיימת באופן מלא, ובמיוחד ניתן לראות את השינויים המתרחשים על פני זמן. השינויים אינם חד-כיווניים: בעבר, הכיוון היה בדרך כלל של העברת טיפולים מבתי-החולים אל המרפאות הקהילתיות. בחלוף הזמן, ועקב תמריצים שונים, התפתחו מעברים גם בכיוון הנגדי, היינו – הרחבת השירותים המרפאתיים המוגשים על-ידי בתי-החולים.

המאמר סוקר מערכת האשפוז, משך האשפוז, שיעורי רופאים וביקורים אצל רופא, ובריאות האוכלוסייה.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2000, יעקב קופ (עורך).

מודל אופטימלי למערך רפואת השיניים בישראל

. במרבית המדינות המתועשות חלה בשני העשורים האחרונים ירידה דרסטית ברמת העששת. לעומת זאת, בישראל, כמו גם במדינות העולם השלישי, נמשכה עד שלהי שנות התשעים מגמת עלייה ברמת העששת.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1999, יעקב קופ (עורך).

תכנית פעולה – טיפול ואשפוז סיעודי

ההמלצות המפורטות לעיל מבוססות על ניתוח המצב בתחום הגריאטרי, כפי שמוצג בסעיפים הבאים אחר-כך. תחילה יתואר היקף הבעיה הנובע מאי הכללת האשפוז הסיעודי בסל החובה במסגרת חוק ביטוח הבריאות. בהמשך לכך מוצגות התפיסות הערכיות והארגוניות, החיוניות לגיבוש מדיניות. כאן מועלות מספר סוגיות: הסוגיה הראשונה עוסקת בצורת ההתייחסות להוצאה הלאומית לבריאות – האם המדיניות צריכה לדאוג לרמת ההוצאה הלאומית או רק לרמת ההוצאה הציבורית. סוגיה שנייה היא סוגיית המימון, והיא עוסקת במיוחד בשאלה, האם המימון לאשפוז סיעודי צריך להיות נפרד מהמימון לביטוח הבריאות הכללי. הסוגיה השלישית עוסקת בזיהוי הגורם המוסדי המועדף לצורך ניהול הביטוח הסיעודי, בהתחשב באתגרים הקיימים בתחום התיאום וההמשכיות של שירותי הבריאות. חלק מהדיון בסוגיות אלה ניזון מהניסיון במספר מדינות אחרות.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1999, יעקב קופ (עורך).

תכנית פעולה – שירותי הבריאות

. מטרה אחרת היתה להביא לידי כך, שסל הבריאות שלו זכאי כל תושב בישראל יהיה כוללני ומקיף, במובן זה שהוא יכלול בתוכו מרכיבים שבעידן שקדם לחוק לא היו כלולים בסל שקופות-החולים הושיטו לחבריהן. האם השיג החוק מטרות אלו? עדיין לא. חלק משמעותי מהמלצות צוות הבריאות מכוון לקרב את תהליך השגת המטרות הללו. כמו כן כוללות ההמלצות הסבר של הסיבות העיקריות הגורמות לכך שמטרות חשובות אלו טרם הושגו.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי כמעט ואיננו עוסק במגזר האשפוז של מערכת הבריאות. בתי-חולים כלל אינם מוזכרים בחוק. לפיכך, מרכיב חשוב של עבודת צוות הבריאות וההמלצות שגיבש קשורים למגזר זה של מערכת הבריאות, מגזר בתי-החולים. בנוסף, מערכת הבריאות הציבורית בישראל איננה כוללת את שירותי בריאות השן ואת האשפוז הסיעודי לקשישים. אלו הם  שירותים שבמדינות רבות אחרות, שישראל שואפת להדמות אליהם, נתפסים כמרכיב הכרחי של מערכת בריאות ציבורית מתוקנת. מרכיב בעייתי נוסף של מערכת הבריאות הינם שירותי בריאות הנפש, שעל הספקתם לאזרחים מופקד עדיין משרד הבריאות.

היבט כללי יותר של מערכת הבריאות שהצוות עסק בו היה התהליך של הפעלת שינויים חוקיים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בשנים האחרונות, מרבית השינויים בחוק נעשים באמצעות חוק ההסדרים, המקבל את אישור הכנסת בצמידות לחוק התקציב. לתהליך זה ישנן השלכות שליליות ברורות.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1999, יעקב קופ (עורך).

מערכת הבריאות – 1999

ההוצאה הלאומית לבריאות כוללת כמו כן את כלל ההוצאות של התושבים על קניית תרופות ומכשירים רפואיים ואת ההוצאות של הממשלה למחקר ולפיתוח בבריאות, לתקצוב מינהל הבריאות (תקציב משרד הבריאות) ולהשקעות במבנים ובציוד במערכת הבריאות. בשנת 1998 היתה עלייה בהוצאה הלאומית לבריאות במחירים קבועים בשיעור של כ2- אחוזים לנפש (או בשיעור כולל של כ5- אחוזים) וזאת לאחר יציבות יחסית בשנת 1997. ההוצאה הלאומית הגיעה בשנת 1998 ל8.4- אחוזים מהתוצר הלאומי הגולמי.

האם ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל גבוהה יחסית למדינות המתועשות בעולם, שבדרך כלל מקובלות כקבוצת השוואה לישראל?

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1999, יעקב קופ (עורך).

שירותי הבריאות – 1998

למען האמת יש לציין שגם לפני חקיקת חוק זה סבלה מערכת הבריאות ממשברים מתמשכים, אבל חוק זה אמור היה להיות פתרון, לפחות כספי, לבעיית מערכת הבריאות, ולא כך המצב. אחד המאפיינים הבולטים של מערכת הבריאות בשנים אלה הוא הניסיון המתמיד והעקבי של הממשלה לצמצם את מעורבותה התקציבית ולהביא להגדלת חלקו של הציבור במימון ההוצאה הלאומית לבריאות.

      בסקירתנו השנה שונתה ההצגה של הוצאות הבריאות על מנת לקרבה אל השינויים שהתחוללו בשנים האחרונות במבנה המימון של המערכת. אחד השינויים העיקריים היה ביטול דמי החבר בקופות-החולים והמרתם במס בריאות. לפי כללי החשבונאות הלאומית, יש הבדל מהותי בין שתי צורות הגבייה הללו – האחת וולונטרית והשנייה מחייבת. במהלך ההסבה השתנו כמובן פרמטרים שונים שהביאו לתחולה נבדלת של המימון. יחד עם זאת, על מנת לאפשר מעקב השוואתי רב-שנתי יש מקום להציג את מס הבריאות כמחליפו של הביטוח הפרטי (דמי חבר) הישיר שהיה נהוג לפני חוק הבריאות. בהתאם לכך, העברות הביטוח הלאומי במסגרת מס הבריאות לא נכללו כאן בהוצאה הממשלתית.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1998, יעקב קופ (עורך).

שירותי בריאות הנפש על פרשת דרכים: סיכויים וסיכונים לאור חוק ביטוח בריאות ממלכתי

הרפורמה בשירותי בריאות הנפש בישראל היתה אמורה להיכנס לתוקפה באחד ביוני 1995. היא נחשבת לאחד השינויים הגדולים שהונהג בעקבות חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב1994- והיא מהווה מפנה דרמטי בהשוואה לעבר, מאז ייסוד שירותי בריאות הנפש בישראל.

לפי התכנית החדשה של ביטוח הבריאות הממלכתי נכללים שירותי בריאות הנפש, כולל טיפול אשפוזי וטיפול אמבולטורי במסגרת שירותי הבריאות להם זכאים אזרחי המדינה. הבסיס לרפורמה הונח על-ידי דו"ח הוועדה הממלכתית – ועדת נתניהו, שהוגש ב1990- ועל-ידי דו"ח מבקר המדינה מ1991-. הדו"חות משקפים ביקורת ארוכת טווח על מערכת הספקת שירותי בריאות הנפש בישראל המבוססת על עבודות רבות. באופן כללי, הרפורמה נגזרה משיקולים פוליטיים וכלכליים ונקבעו כמה מטרות עיקריות: העברת כל ההספקה הישירה של שירותי הבריאות מסוכנויות ממשלתיות לארגונים לא-ממשלתיים, פתרון המשבר הכלכלי של קופת-חולים הכללית, ושליטה בגידול עלויות הטיפול הרפואי על-ידי הכנסת שיקולי שוק ומערכות טיפול מבוקר (managed care systems) לזירת שירותי הבריאות.

הרפורמה מנסה לגרום לשינויים משמעותיים ביותר במבנה מערכת שירותי בריאות הנפש ובדרך הספקתם במדינה. הצלחתה או כישלונה תלויים באופן שבו היא תיושם. הרפורמה היא עדיין בגדר תכנית, ותהליך יישומה רק החל. למעשה, משרד הבריאות דחה את יישומה כבר מספר פעמים.הדחייה היתה בשל חילוקי דעות בין אגף שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, לבין קופת-חולים הכללית בנוגע לרמות קפיטציה וגובה המימון וכן בנוגע לעקרונות למימון מרכיבים שונים של מערכת הספקת השירות. הגירעון התקציבי של קופות-החולים והמשבר הכספי של מערכת הבריאות בכללותה, אשר התגלה לאחרונה במלוא חומרתו, עלול להוות גורם נוסף אשר יעכב את יישום הרפורמה המוצעת בתחום בריאות הנפש.

שירותי בריאות הנפש עוסקים בין היתר בתחום הסמים. הרשות למלחמה בסמים הוקמה ב1988- כדי לתאם ולכוון המאמצים הממלכתיים לעיסוק בבעיות ההתמכרות. התחום הוא רחב ומחייב התייחסות מעמיקה, מעבר למסגרת שהותוותה למאמר זה.

המאמר גם מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1997.

תיאגוד בתי-חולים ציבוריים הישראל: הערכת ההתפתחות וחלופות למדיניות

החוק לביטוח בריאות ממלכתי הסדיר – לטוב ולפעמים לרע – תחומים רבים במערכת הבריאות. אחד התחומים שנשאר פרוץ הוא עניין מעמדם הפורמלי והמעשי של בתי-החולים.

הבסיס הארגוני הקיים בתחום זה הוא תוצאה של התפתחויות היסטוריות שראשיתן מגעת עד ראשית מאה זו, הקרבה לסיומה. מערכת האשפוז בנויה רבדים-רבדים: יש בה רשת עניפה של בתי-חולים ממשלתיים שנוסדו עוד בימי המנדט, ופיזורם הגיאוגרפי כמו גם ייעודם ותבניתם נבעו משיקולים שניתן היה להבינם בשעתם, אך ההצדקה לשמרם כהווייתם ובשייכותם הארגונית אינה מובנת מאליה. לצידם של אלה מפעילה קופת-חולים הכללית בתי-חולים משלה – גם הם פרוסים היום ללא קשר הכרחי לצרכים הייחודיים של הקופה. כל האשפוז בעיר הבירה מתבצע בשלושה-ארבעה בתי-חולים ציבוריים, שבין היתר היו מחלוצי הרפואה בארץ. ולבסוף – מספר בתי-חולים פרטיים בהיקף לא גדול, אך עם מגמת גידול פוטנציאלית כחלק מתהליכי הפרטה המתרחשים בשירותים החברתיים.

 מזה זמן רב מורגש הצורך לבחון מחדש את אופן ארגונם של בתי-החולים ולעדכן את כללי פעילותם בכפוף לשיקולים כלל-מערכתיים של שירותי הבריאות. אחת ממטרות הלוואי התמקדה בניסיון לשחרר את משרד הבריאות מאחריותו הישירה לתפעולם השוטף של בתי-החולים הממשלתיים. אולם עיקר המאמץ מופנה למציאת נוסחה שתאפשר ניהול יעיל יותר של מערך האשפוז במדינת ישראל על סף המאה העשרים ואחת.

ההצעות השונות שהועלו בעניין זה קראו לתיאגודם של בתי-החולים ולהפיכתם למרכזי ניהול כלכלי עצמאיים, על פי שיטה שניתן יהיה ליישמה בהמשך גם במוסדות האשפוז האחרים. תשומת לב רבה ניתנה תוך כדי כך לדרכים בהן יקויימו מנגנוני בקרה ממלכתיים, כאחת הפעולות המרכזיות של משרד הבריאות. כך ניתן יהיה להגשים את הכוונות המוצהרות שלפיהן משרד הבריאות – בהשתחררו מעול הניהול השוטף של חלק נכבד ממערך האשפוז – יוכל להתרכז בתפקידו כגוף מתכנן ומכוון, המתאם את כל השירותים הרפואיים במדינה.

שינויים מקיפים בכיוון האמור, יש בהם הבטחה לייעול מערכת הבריאות, ועם כל הטוב הצפון בשינויים מקיפים כאלה יש חשש שייפגעו יעדים חברתיים, כגון הבטחת שוויון בנגישות, מתן שירות הוגן לשכבות השונות באוכלוסייה, ועוד. מטעם זה, המרכז לחקר המדיניות החברתית בישראל מצא לנכון ליזום הכנת דו"ח זה, הבוחן את החלופות השונות העומדות על הפרק להחלטתם של קובעי המדיניות.

המאמר גם מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1997.

שירותי הבריאות – 1997

במערכת שתוארה כאן בקצרה פועלים כוחות רבים, לעתים בכיוונים מנוגדים, או לפחות תחרותיים, ולעתים באופן משלים. יעדיהם הבסיסיים לקדם את בריאותה של האוכלוסייה, תוך שמירה על מסגרת נתונה של מגבלת המשאבים. ידוע הדבר, שבכל הארצות המפותחות מתרחש תהליך מתמשך של הגדלת נתח התוצר הלאומי המופנה לשירותי הבריאות.

 מדיניות חברתית-כלכלית נכונה מכוונת למקסימיזיציה של הרווחה מבלי להתעלם מן ההשלכות הכלכליות וממגבלות התקציב. לפיכך, על מדיניות הבריאות להבטיח טיפול רפואי לכל אדם, בלי קשר למידת יכולתו לשלם עבורו, אך כל זאת במסגרת המגבלות הכלכליות של החברה ותוך התחשבות ביעדים חברתיים אחרים.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1997, יעקב קופ (עורך).

שוויוניות במערכת הבריאות בישראל

המסמך גם מציע לקובעי מדיניות כיוונים אפשריים להמשך בדיקת הנושא ולשיפור המצב. בחינת היבטים של שוויוניות במערכת הבריאות, בהקשר להתפתחות המשק והחברה בכלל ובמערכת הבריאות בפרט, היא חלק בלתי נפרד משמירתה של ישראל כמדינת רווחה מודרנית.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1996, ויסופק לפי בקשה.

ההוצאה הלאומית על חינוך ובריאות

מכלולך הגורמים הללו והתפתחותם הוא מוקד דיוננו במאמר זה, ואשר אם לסכמו באופן כוללני, הוא מגלה כי האפקטיביות של ההוצאה לצריכה ציבורית וזרחית פחתה מאד בשנים 1994-1995, ועקב כך לא קיבל הציבור את מלוא התמורה על הנטל המוגדל שהעומס על התמ"ג כדי לספק את השירותים.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1996, ויסופק לפי בקשה.

ישראל לקראת 2000 – דו"ח חברתי

הסקירה בפרק מלמדת על תגובתיות בדיעבד של השירותים החברתיים לשינויים בתנאים ובהעדפות של הפרטים. באשר לעתיד מציינים המחברים את הצורך להיערך באופן שיטתי יותר להמשכם של התהליכים החברתיים ולשינויים המתבקשים מכך במדיניות החברתית.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1994-1995, ויסופק לפי בקשה.

הוצאות הממשלה לשירותים חברתיים 1994-1995

ניתוח ההוצאה והרכבה עשוי, לפיכך, ללמד על מדיניות הממשלה המתממשת בעזרת המשאבים המופנים על התחומים השונים. דיון וחשבון זה מנתח את ההוצאה הממשלתית על שירותים חברתיים בשנה 1994 ואת התקציב לשנת 1995. ניתוח הממצאים נעשה בהקשר רחב  יותר, ומתייחס גם להתפתחויות בשנות הזמונים ובמהלך שנות התשעים.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1994-1995, ויסופק לפי בקשה. 

ההוצאה הלאומית על בריאות

מתקבל הרושם – לפחות אצל חלק מן הציבור, וכן אצל חלק מן העוסקים בנושא – שקיימת מגמה מתמשכת של קיצוצים מפליגים באמצעים העומדים לרשות מערכת הבריאות; וזאת למול מגמה הפוכה של צרכים הולכים וגדלים המחייבת דווקא להגדיל את המאבים העומדים לרשות מערכת הבריאות.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים החברתיים 1987-1988, ויסופק לפי בקשה.

היערכות שירותי הבריאות העידן של משבר כלכלי

 בשני ימי הדיון השתתפו מומחים מתחומי הבריאות השונים: מינהל רפואי, כלכלת בריאות, תכנון ומחקר רפואי.

המתדיינים מייצגים קשת רחבה ומגוונת של גורמים המשפיעים על עיצוב שירותי הבריאות בארץ – משרד הבריאות, קופת חולים כללית, בתי חולים, רשויות מקומיות.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים החברתיים 1986-1987, ויסופק לפי בקשה.

מדיניות ההוצאה הלאומית על חינוך ובריאות

הפרק שלפנינו עוסק בניתוח המשיניות ובחלופות אפשריות למדיניות זו. כהקדמה לדיון נרחיב את היריעה שנפרסה במדור הראשון של הספר, ונייחס אל ההוצאה של כלל הגורמים במשק הפעילים בתחום החברתי. כלומר – בהשלמה לפעילות הממשלה בתחום החברתי, תוצג ההוצאה הלאומית הכוללת גם את פעולות המגזר הפרטי והמוסדות ללא כוונת רוח.

המאמר מופיע כפרק בפרסום השנתי של המרכז, הקצאת משאבים לשירותים החברתיים 1985, ויסופק לפי בקשה.