הודעה לעיתונות: מערכת האשפוז הכללי בישראל- מחזון של ביזור למציאות של ריכוזיות ואובדן שליטה

למחקר המלא לחצו כאן

מערכת האשפוז הכללי בישראל מצויה במשבר מתמשך, עקב פערים גדלים בין צורכי המערכת לבין הקצאת המשאבים הציבוריים לשם התמודדות איתם, ועקב העמקת מעורבות המדינה בניהול השוטף של המערכת, בניגוד לרוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. חלקו השני של המחקר על מערכת הבריאות בישראל שנערך במרכז טאוב בידי פרופ' דב צ'רניחובסקי ורועי כפיר שמתפרסם היום, עוסק באסדרה של מערכת האשפוז ובמעורבות המדינה בה.

החוקרים מסיקים כי הליקויים באסדרה והמעורבות היתרה של המדינה משפיעים לרעה על יעילות השימוש במשאבים ובנגישות הציבור אליהם, ומטילים ספק בכדאיות ההשקעה בהוספת מיטות אשפוז ותקציבים ובתפעול תוכניות מיוחדות שהנהיגה המדינה כמו התוכנית לקיצור תורים, כל עוד ליקויים אלה לא תוקנו.

יש להגדיר "בית חולים ציבורי" כדי להבטיח שירותים זמינים ושוויוניים כקבוע בחוק

חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994) אינו מגדיר מהו בית חולים ציבורי אשר מחויב לספק את כל שירותי הסל לחברי כל קופות החולים בהתאם לזכאותם מכוח החוק. בית חולים כזה – גם אם אינו בבעלות המדינה – עלול להידרש להשתתף במימון השירות הממלכתי ממקורותיו שלו. חיוב בית החולים לספק את השירותים מעניק למדינה סמכות על תקציב שאינו שלה ושאינו מובטח. כך עלולים להיווצר מצבים שבהם תושבים מסוימים לא יוכלו לקבל שירותי אשפוז, או שזמינותם של שירותים אלו עבורם תהיה נמוכה יחסית לאחרים, בניגוד לרוח החוק.

החוקרים מציעים להגדיר בית חולים ציבורי בהקשר של אספקת שירותי הבריאות לפי החוק, ללא תלות בבעליו או בצורת התאגדותו, לפי שלושה מבחנים:

א. מבחן נורמטיבי, שלפיו בית החולים יציע את כל שירותיו (לרבות טיפולים אלקטיביים) לכל תושב ובשוויון מלא, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי;

ב. מבחן תפקודי, שלפיו בית החולים מפעיל מערכים ציבוריים כמו מרכזי מצוינות לאומיים, מחלקה לרפואה דחופה ולחירום, לרבות חדרי מיון, ומערכי מחקר והוראה;

ג. מבחן כלכלי, שלפיו עיקר הכנסות בית החולים מתקבלות מהספקת שירותים לסל הממלכתי – כלומר ממכירת שירותים לקופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הכנסות בתי החולים הציבוריים לצורך הספקת שירותים במסגרת החוק יובטחו אפוא מכספי ביטוח בריאות ממלכתי, ובנוסף יובטח להם מימון ייעודי בהתאם למבחן התפקודי.

מדיניות הריסון הכמותי באמצעות מנגנון המחירים המופחתים (CAP) יצרה מצב של התבדרות

על מנת להבטיח נגישות אוניברסלית ושוויונית לאשפוז יעיל ובר קיימא לכל תושב דרושה מעורבות מידתית של המדינה בשוק האשפוז. במסגרת זו המדינה מפקחת על מספר המיטות ועל מחירי השירותים בבתי החולים כדי להתגבר על כשל שוק מובנה במערכת, שעלול להוביל ל"עודף אשפוזים" ועקב כך להטיל נטל תקציבי ולא מוצדק על הציבור.

על כן הנהיגה המדינה את מנגנון ה-CAP. לפי מנגנון זה, המדינה קבעה לבתי החולים מכסה מסוימת של ימי אשפוז שכל בית חולים ציבורי מספק לקופות (לא תקף לשירותים שמבטיחה קופת חולים כללית בבתי החולים שלה); מעבר למכסה זו, עבור כל יום אשפוז נוסף תשלם הקופה לבית החולים כשליש מהמחיר שנקבע. זאת במטרה להרתיע בתי חולים מלהרחיב את אספקת שירותי האשפוז מעבר לנחוץ.

ואולם בפועל, מנגנון זה מאלץ את המדינה להעמיק את מעורבותה בקביעת מספר ימי האשפוז שעל כל בית חולים לספק לקופות החולים, ולשלוט בנתוני הפעילות של כל המוסדות במציאות דינמית שבה גם הטכנולוגיה משתנה במהירות – משימה קשה עד בלתי אפשרית.

אולם מנגנון ה-CAP יצא מכלל שליטה: בתי החולים, שעלויותיהם הקבועות גבוהות, העדיפו לספק שירותים ולו במחיר מופחת כדי לנצל את התשתית הקיימת. קופות החולים מצידן התרגלו למחירים המופחתים ששילמו והדרישה לאשפוז גדלה, אף על חשבון טיפול בקהילה, וכך בטווח הארוך המדינה נאלצת לסבסד את ההפסד שיוצרים המחירים המופחתים.

המנגנון שתוכנן להיות שולי וזמני הפך לנורמה. התמיכה של המדינה בקופות ובבתי החולים גדלה, בניגוד לרוח החוק. בשנים 2002-2013 (השנים שלגביהן יש נתונים מלאים), תפוקת בתי החולים גדלה – בין השאר בשל שינויים טכנולוגיים – בקצב מהיר יותר משנקבע בתוכנית ה-CAP: הנורמה הכמותית שנקבעה הייתה גידול של 8%, אולם בפועל התפוקה של בתי החולים גדלה ב-28% .

כך יצר המנגנון מספר עיוותים במערכת: החלשת המחירים היחסיים המאותתים על קדימויות במערכת (למשל צריכת שירות מסוים בבית החולים לעומת צריכתו בקהילה, או אספקת טיפול מסוים לעומת טיפול אחר שאמור להתבצע באמצעות אותן תשתיות ואותו כוח אדם); קושי בזיהוי הקשר בין הגירעון למקורו והחלשת הבקרה התקציבית; יצירת תלות של קופות החולים במחירים המופחתים ומימון הגירעונות של שירותי האשפוז ישירות מתקציב המדינה, מחוץ לתקציב הסל; ועידוד הרפואה הפרטית על חשבון הרפואה הציבורית, שכן המחירים הנמוכים מקשים על בתי החולים להתחרות מול מוסדות פרטיים על עבודתם של אותם רופאים אחר הצהריים.

התוכנית הלאומית לקיצור תורים הביאה למימון השירותים הפרטיים על ידי משלם המיסים

נוסף על הפעלת מנגנון ה-CAP – ובמידה רבה בגללו – הוביל משרד הבריאות תוכנית לקיצור תורים בבתי חולים ציבוריים, שהחלה לפעול ב-2017. זאת כדי להתמודד עם המערכת הפרטית שזמני ההמתנה בה קצרים יותר והיא מאפשרת לבחור את הרופא המנתח (בדרך כלל אותו מנתח כמו במערכת הציבורית) ומשלמת לו ולבית החולים תעריפים גבוהים יותר מאשר דרך מנגנון ה-CAP במערכת הציבורית.

בתוכנית זו מעבירה המדינה לקופות החולים תקציב ייעודי של כ-900 מיליון ש"ח בשנה, נוסף על תקציב הסל, שאמור לאפשר תשלום שכר עידוד לצוותים הרפואיים. נוסף על כך, בתחילת 2018 נכנס לתוקף "חוק הצינון", שנועד למנוע מרופאים להפנות לעצמם חולים מהמערכת הציבורית לפרטית במשך שישה חודשים.

ואולם בדומה למנגנון ה-CAP, גם תוכנית זו כרוכה במערך מורכב של דיווח ובקרה שקשה לנהל. כדי להימנע מהבירוקרטיה, קופות החולים השתמשו בתקציב הייעודי למערכת הציבורית לביצוע ניתוחים בבתי חולים פרטיים המאפשרים בחירת רופא – תוך שימוש במנגנון של הביטוח המשלים. כך יצא שהתוכנית לקיצור תורים הביאה למימון של ניתוחים במוסדות פרטיים במסגרת השב"ן – על חשבון משלם המיסים – והמוסדות הציבוריים מצאו את עצמם בעמדת נחיתות מול המוסדות הפרטיים בתחרות על שירותיהם של הרופאים אשר באים מהמערכת הציבורית.

אי יעילות המערכת

לפי ממצאי המחקר היה גידול של כ-20% בפריון בייצור שירותים לסל שירותי האשפוז (בשנים 2002-2013). ניתן היה לצפות כי תוספת זו תאפשר למערכת לשפר את הביצועים הפיננסיים של בתי החולים ואולי גם של קופות החולים, ולשפר גם את זמינות שירותי האשפוז לציבור. אולם הגירעונות של בתי החולים והקופות גדלו והשירות לציבור נשאר חסר, כפי שהדבר בא לידי ביטוי בתוכנית לקיצור תורים. פירוש הדבר שמדיניות האסדרה – בעיקר מנגנון ה-CAP והתמהיל הציבורי-פרטי – הביאה לאי יעילות מערכתית, לרבות העברה של שירותים ממימון ציבורי לפרטי שיש ספק ביעילותה, שפגעה בכל היבט של המערכת הציבורית במימון ובשירות.

"המדינה שמה לה למטרה לרסן את אספקת השירותים כדי להבטיח את מימון שירותי הסל, הפעילה מנגנון מחירים מופחתים שחייב אותה להתערב יותר, ונוכחה לדעת שהיא בחסר ולא בעודף וכעת נדרש לעודד את הייצור ולא לרסנו", אומר פרופ' דב צ'רניחובסקי. "המדינה יצרה מנגנון בירוקרטי סבוך במקום לתקן את מנגנוני האסדרה ולצמצם את מעורבותה במערכת".

החוקרים מעלים כמה צעדים אפשריים כדי להתמודד עם העיוותים הקיימים במערכת:

  • יציאת המדינה מבעלות על בתי חולים ומניהולם לשם אסדרת המערכת וזמינות מקורותיה.
  • הגדרת "בית חולים ציבורי".
  • ביטול מנגנון ה-CAP והתוכנית לקיצור תורים, ויצירת מנגנון שקוף הכולל הסדרת תכולת מחירי ההתחשבנות, שישקף את עלויות הייצור של אספקת שירותי הסל, הן כשלעצמן והן בהשוואה לחלופות הייצור בקהילה.
  • תקצוב ישיר למימון רכיבי עלות ייחודיים לבית חולים ציבורי, כמו הוראה, מחקר, מערכי חירום וכדומה, שאינם כלולים בסל הבריאות.
  • פיתוח מנגנון שיאפשר בחירת רופא במערכת הציבורית, בדומה לקיים במערכת הפרטית.
  • אימוץ מנגנוני תמחור לחלוקת סיכונים ולוויסות כמויות בדומה למדינות אחרות – למשל מנגנונים בשיטת (Diagnostic Related Groupings) DRG, כמו מנגנון המחירים הדיפרנציאליים שהמדינה מפתחת – על מנת לאפשר לקופות החולים ולבתי החולים להגיע להסדרים ללא התערבות המדינה. הדבר היחיד שהמדינה צריכה להבטיח הוא שלא תהיה פגיעה בתושב.

"לסיכום", אומר פרופ' דב צ'רניחובסקי, "יש לבזר את התכנון והספקת השירותים על ידי מתן אוטונומיה לגופים המתחרים – קופות החולים ובתי החולים – בפיקוח מינימלי של המדינה, להסדיר את מעמדם של בתי החולים הציבוריים ולהוציא את המדינה מבעלות על בתי חולים והפעלתם, כמו גם ממעורבות מיותרת במערכת, כמקובל בעולם המפותח".

מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל הוא מוסד מחקר עצמאי ובלתי מפלגתי העוסק בנושאי כלכלה וחברה. המרכז מספק לקובעי המדיניות ולציבור מחקרים ונתונים בכמה מהסוגיות החשובות ביותר שישראל מתמודדת עימן בתחומי החינוך, הבריאות, הרווחה, שוק העבודה והמדיניות הכלכלית, כדי להשפיע על תהליכי קבלת ההחלטות בישראל ולשפר את רווחת כל תושבי המדינה.

לפרטים נוספים ולתיאום ריאיון נא לפנות לענת סלע-קורן, מנהלת שיווק, תקשורת וקשרי ממשל במרכז טאוב: 050-6909749