הודעה לעיתונות: מערכת האשפוז הכללי בישראל – תמונת מצב

למחקר המלא לחצו כאן

להורדת ההודעה כקובץ לחצו כאן

מדי שנה מטופלים במערכת האשפוז הכללי בישראל כ-1.1 מיליון תושבים. על אף השפעתה על בריאות האוכלוסייה, למערכת אין מדדי תפוקה בריאותיים מדידים. על כן היא נמדדת בדרך כלל ביחסים בין מדד תשומה בסיסי – סך המיטות הארצי, לבין מדדי תפוקה שהם בבחינת אומדנים כלליים לתרומתה של המערכת לבריאות הציבור – מספר ימי אשפוז ומספר המטופלים השנתי. לפיכך, ובשל אופייה האקוטי של המערכת, הציבור שופט אותה בהיבטים של זמני המתנה לאשפוז אלקטיבי והמתנה בחדרי המיון, איכות השירות והאפשרות לבחור רופא באשפוז. לפחות בהיבטים אחרונים אלו נראה שהמדינה כשלה: היא  נאלצה להנהיג תוכנית לקיצור תורים לאשפוז ולבדיקות בבתי חולים כלליים.

מחקר חדש של מרכז טאוב שערכו פרופ' דב צ'רניחובסקי ורועי כפיר בדק את מצבה של מערכת האשפוז הכללי בישראל. מהמחקר עולה כי יש כשלים מערכתיים בתכנון המערכת, בתקצובה ובהסדרתה על ידי המדינה, בפרט נוכח צרכים הולכים וגדלים של אוכלוסייה גדלה ומזדקנת. התוצאות: מספר מיטות לאוכלוסייה נמוך יחסית למדינות ה-OECD, אי יעילות בגודל בתי החולים הכלליים ובפיזורם באוכלוסייה, פערים ניכרים בנגישות לשירותי אשפוז בין מרכז ופריפריה, וסבב מיטות (מספר אשפוזים ממוצע למיטה במשך שנה) גבוה במיוחד המקשה על תפקוד המערכת.

בתי חולים כלליים בעלי מעמד ציבורי הם אלה שעיקר פעילותם הוא אספקת שירותי רפואה במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ללא תלות בבעלותם המשפטית. מתוך 44 מוסדות לאשפוז כללי, 19 הם בבעלות הממשלה (בתי חולים שעובדיהם הם עובדי מדינה ותקציבם מנוהל במסגרת תקציב המדינה, לדוגמה שיבא ורמב"ם), ו-12 בבעלות קופות החולים (למשל סורוקה הוא בבעלות שירותי בריאות כללית, אך מספק שירות לחברי כל קופות החולים). 

מלבד אלו יש בתי חולים עצמאיים שלא למטרות רווח (כמו שערי צדק), חברות לתועלת הציבור (כמו הדסה) או חברה בע"מ (אסותא אשדוד). המדינה היא הבעלים של כרבע ממיטות האשפוז בישראל ושל 47% מהמיטות באשפוז הכללי, ושירותי בריאות כללית היא הבעלים של כ-30% מהמיטות באשפוז הכללי. המדינה וכללית הן אפוא שתי הספקיות המרכזיות בשוק האשפוז הכללי בישראל.
תרשים 1 עברית אשפוז

ריבוי תפקידי המדינה במערכת פוגע ביכולתה להסדיר אותה

מעמדם ה"ציבורי" של בתי החולים בבעלויות השונות המעניקים טיפול במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחובת המדינה כלפיהם מעולם לא הוסדר. מצב הדברים חמור במיוחד נוכח העובדה שהמדינה, כגורם המממן והמסדיר את המערכת, היא גם הבעלים והמפעילה הגדולה ביותר של אשפוז כללי, ולמעשה מתחרה בבתי החולים האחרים התלויים בתקציבה ובהסדרתה. יתרה מזו, המדינה עלולה להעדיף פתרונות תקציביים קצרי טווח לבתי חולים שבבעלותה ולהימנע מתיקונים בתקציב הסל ובמחירי שירותי האשפוז אשר משרתים את כלל המערכת.

כך למשל, מצבם של תושבי ירושלים התלויים במרכזים הרפואיים הדסה ושערי צדק שאינם בבעלות המדינה נחות, על פני הדברים, בהשוואה למצבם של תושבי תל אביב התלויים במרכזים הרפואיים איכילוב ושיבא, שהם בבעלות המדינה. מציאות זו פוגעת בתחרות המנוהלת שהחוק הסדיר לצורכי יעילות ושביעות רצון הציבור וביכולת המדינה למלא את תפקידיה הבסיסיים כמממנת ומסדירה בלתי תלויה של המערכת. במשך כמעט יובל שנים הוגשו המלצות של ועדות ממלכתיות, ציבוריות וממשלתיות, ואפילו הצעות של שרים, אך המצב עדיין לא תוקן.

המדינה נכשלה בתכנון התשתית

לפי החוק, המדינה אחראית להבטחת שירותי רפואה לציבור, ובהתאם לכך לרישוי ומימון מספר מיטות ותשתיות אחרות, וכן לקביעת גודל בתי החולים ומיקומם. מספר המיטות לאשפוז כללי בישראל ל-1,000 נפש בשנת 2017 נמוך יחסית: 2.2 לעומת 3.6 ב-OECD ו-4.1 במדינות אירופה שמערכת הבריאות שלהן דומה לזו שבישראל. תקנון למבנה הגילים הצעיר של ישראל, שמעלה את מספר המיטות הכלליות ל-1,000 נפש לכ-2.5 – עדיין משאיר פער גדול בין ישראל למדינות האחרות. זאת ועוד, אף שמספר המיטות ל-1,000 נפש נמצא במגמת ירידה בכל המדינות, הירידה בישראל היא החדה ביותר – 22% (לעומת 15% בממוצע ב-OECD וכ-20% במדינות הדומות בשנים 2002-2017), למרות קצב הזדקנות האוכלוסייה המהיר יותר בישראל מאשר במדינות האחרות.

אשר לסוגיית המימון, שיעור ההוצאה על בריאות מהתמ"ג נמצא במגמת ירידה בכל העולם. עם זאת, בישראל הירידה חדה יותר, וההוצאה נמוכה באופן עקבי מממוצעי המדינות האחרות. חמור מכך, הפערים בין ישראל ובין המדינות האחרות הולכים ומתרחבים.

כאמור, ממוצע המיטות הכללי בישראל הוא נמוך, בייחוד בפריפריה הגיאוגרפית. הפריסה של מיטות האשפוז הכללי בישראל לפי מחוזות מלמדת על אי שוויון במספר המיטות ל-1,000 נפש מתוקננת: בפריפריה הדרומית והצפונית מספר המיטות ל-1,000 נפש הוא הנמוך ביותר, 1.32 ו-1.55 בהתאמה, ובירושלים הוא הגבוה ביותר, 2.36. יצוין כי מספר המיטות ל-1,000 נפש ירד בכל המחוזות, אולם בירושלים, בתל אביב ובצפון הירידה כמעט נבלמה, ואילו במרכז ובדרום היא נמשכת.  

בנוסף, המרחק הממוצע לבית החולים הקרוב שבו מטופלים מקרים קלים יחסית הוא הגדול ביותר במחוז הצפון (יותר מ-19 ק"מ), אחריו מחוז יהודה ושומרון (יותר מ-18 ק"מ), ואחריהם מחוז הדרום (כ-16 ק"מ); זאת לעומת מרחקים קצרים ביותר במחוזות תל אביב וירושלים (כ-3-4 ק"מ). המרחק הממוצע ממרכז רפואי אזורי, המטפל במקרים מורכבים יותר, הוא כ-45 ק"מ במחוז הצפון וכ-41 ק"מ בדרום, בעוד בירושלים ובתל אביב המרחק הוא כ-4 ק"מ בלבד.

יש אפוא הבדלים בין מרכז לפריפריה מבחינת הנגישות לשירותים רפואיים ולמיטות אשפוז, והבדלים אלו מתבטאים גם במשכי המתנה ארוכים יותר לאשפוז בפריפריה.

המצב נובע בין השאר מתכנון לא יעיל של תוספת מיטות: הגדלת בתי חולים שהם מעבר לגודל אופטימלי של כ-800 מיטות והוספת מיטות במקומות רוויי מיטות אשפוז לאוכלוסייה, במקום להוסיף מיטות ומשאבים לבתי חולים פריפריאליים שהם בטווחי גודל אופטימליים ולהקים בית חולים נוסף על סורוקה בדרום (ראו תרשים להלן).

Fig 8 HEB

נוכח הממצאים האלה, מדגישים חוקרי מחקר טאוב, כדאי להביא בחשבון סוגיות של נגישות ויעילות בעת קבלת החלטות על אישור להקמת בתי חולים חדשים ולהרחבת בתי חולים קיימים.

 איכות הטיפול והשירות בסכנה

למרות מספר המיטות הנמוך יחסית, מספר השחרורים מאשפוז ל-100,000 נפש בישראל דומה לממוצע ב-OECD – כ-15,000 בשנה – אך נמוך מהממוצע במדינות הדומות – כ-16,000 בשנה. מספר האשפוזים הממוצע למיטה ("סבב המיטות") בישראל בשנת 2016 היה גבוה במיוחד: כ-66 לעומת כ-41 בממוצע במדינות OECD וכ-44 בממוצע במדינות הדומות (ראו תרשים להלן). סבב המיטות בישראל מבטא משך אשפוז קצר יחסית מצד אחד (כ-5 ימים למטופל, לעומת ממוצע של 6.7 ימים במדינות OECD ו-6.2 במדינות הדומות), ושיעור תפוסה גבוה במיוחד מצד שני. שיעור התפוסה הממוצע של בתי החולים בישראל חריג ועומד על 94%, לעומת 75% בממוצע ב-OECD ובמדינות הדומות.
תרשים 2 עברית אשפוזהנתונים מצביעים על מערכת אשפוז כללית המאופיינת ביכולת פחותה להתמודד עם מצבי חירום (לא בהכרח ביטחוניים). זאת נוסף על איכות טיפול פוטנציאלית ירודה נוכח משך אשפוז קצר ולחצים לקצרו בגלל ממתינים מחוץ לבית החולים ובחדר המיון, והיעדר יכולת של בתי חולים להתחרות זה בזה, ולו לצורך הענקת שירות טוב יותר, עקב התפוסה הגבוהה.נוכח הפערים בין הצרכים ובין תשתיות האשפוז, בפרט בפריפריה, תוספת מיטות לאשפוז כללי בישראל – בצורה יעילה ונגישה – היא כנראה בלתי נמנעת בשנים הקרובות, גם בהתחשב בשינויים הטכנולוגיים המאפשרים כיום הרחבה של השירותים הניתנים בקהילה. ואולם בטרם יושקעו השקעות נוספות במערכת החסרה כדאי לצמצם את מעורבות המדינה בשוק זה – מעורבות אשר רק מחמירה את המצב, כפי שמתואר במחקר חדש של מרכז טאוב שעומד להתפרסם בקרוב.

רופאים טוענים כי הוספת מיטות לא תשפר משמעותית את המצב

שיחות עם רופאים העלו כי לדעתם הוספת מיטות לא תשנה באופן ניכר את המצב כיום, וכי יש לשנות את התהליכים הנוגעים לאשפוז כדי להפחית את העומס ולקצר את זמני ההמתנה. הרופאים המליצו בין השאר: להימנע מאשפוזים מיותרים על ידי שחרור ממיון (דבר המחייב תגבור של חדרי המיון במומחים ופיתוח יחידות השהיה); מַעֲבָר לשתי משמרות של רופאים במחלקות האשפוז (במקום משמרת עד השעה 16:00 ולאחר מכן תורנות שמציעה רק טיפול הכרחי) ולעריכת בדיקות גם בשעות הערב ובסופי שבוע לשם קיצור משך האשפוז; בדיקת יעילות האשפוז הביתי ויצירת קשר בין מחלקות האשפוז לרופאים בקהילה; וייעוץ של רופאים לבתי אבות ופיקוח על הטיפול התרופתי הניתן לדייריהם לשם מניעת אשפוז של קשישים באשפוז כללי במקום טיפול מתאים בהם במוסדות שהם שוהים בהם.

מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל הוא מוסד מחקר עצמאי ובלתי מפלגתי העוסק בנושאי כלכלה וחברה. המרכז מספק לקובעי המדיניות ולציבור מחקרים ונתונים בכמה מהסוגיות החשובות ביותר שישראל מתמודדת עימן בתחומי החינוך, הבריאות, הרווחה, שוק העבודה והמדיניות הכלכלית, כדי להשפיע על תהליכי קבלת ההחלטות בישראל ולשפר את רווחת כל תושבי המדינה.

לפרטים נוספים ולתיאום ריאיון נא לפנות לענת סלע-קורן, מנהלת שיווק, תקשורת וקשרי ממשל במרכז טאוב: 050-6909749